Penelitian Berbasis Pelayanan dalam Pengembangan Obat Rianto Setiabudy ;  Anggota Komite Etik Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Nasional

KOMPAS, 10 Juli 2021

 

 

                                                           

Belum lama berselang diberitakan ada calon vaksin Covid-19 yang sedang dikembangkan di Indonesia dihentikan oleh pemerintah pada Tahap Uji Klinik Fase I. Selanjutnya, pemerintah memutuskan bahwa calon vaksin ini akan dikembangkan dalam konteks “Penelitian Berbasis Pelayanan”.   Kebijakan ini perlu dikaji dengan sangat hati-hati. Bila Penelitian Berbasis Pelayanan dalam pengembangan obat ini diartikan bahwa vaksin yang belum lolos uji klinik ini dapat digunakan dalam layanan masyarakat, kemudian baru akan diteliti keamanan dan efektivitasnya, maka proses ini akan bertentangan dengan urutan logis dalam pengembangan obat.   Penerapan proses penelitian semacam ini selain dapat membahayakan keselamatan masyarakat, juga tak sesuai prinsip etika yang berlaku selama ini.   Saat ini, masih banyak warga masyarakat Indonesia belum mampu menilai secara kritis kebenaran informasi terkait produk kesehatan yang menjanjikan penyembuhan atau pencegahan penyakit. Banyak dari mereka ingin segera menggunakannya, begitu mendengar janji-janji menggembirakan itu.   Keadaan semacam ini sering terjadi saat ketidakpastian muncul akibat belum tersedia pengobatan efektif dalam menghadapi suatu penyakit. Saat ini, kita pun dapat melihat bagaimana antusiasme berlebihan merebak terhadap produk kesehatan yang dijanjikan dapat menyembuhkan Covid-19 seperti hidroksiklorokuin, oseltamivir, plasma konvalesens, ivermectin, dan lain-lain.   Walaupun belum punya bukti ilmiah kuat terkait khasiat obat-obat ini dalam menghadapi Covid-19, banyak orang yang merasa memerlukan menyerbu untuk membeli. Sikap tergesa seperti ini bisa berbahaya karena ketika kelak terjadi efek samping atau bahkan kematian, masyarakat sering tak menyadarinya. Ini tentu berbeda bila obat-obat yang digunakan ini dikembangkan melalui penelitian ketat di mana penggunaan obat harus dipantau cermat oleh para dokter atau para peneliti ahli di bidangnya.   Sistem pengembangan obat baru yang berlaku di seluruh dunia sampai sekarang adalah “Pelayanan Berbasis Penelitian”. Artinya efektivitas dan keamanan suatu obat baru, harus dibuktikan dulu dalam penelitian sistematik. Setelah semua terbukti kekhasiatannya, barulah obat itu boleh dijual dan digunakan untuk pelayanan masyarakat.   Penelitian sistematik ini awalnya dimulai oleh pabrik obat dengan melakukan uji laboratorium dengan menggunakan hewan coba. Bila hasilnya baik, pabrik obat akan menyampaikan hasil uji coba ini kepada Otoritas Regulasi Obat (ORO) di negara terkait (untuk Indonesia ialah Badan Pengawasan Obat dan Makanan, BPOM). Setelah seluruh pengujian tahap ini terpenuhi, ORO akan memberi izin kepada pabrik obat bersangkutan untuk mencobakannya pada manusia (uji klinik) dengan urut-urutan sistematik.   Pada Uji Klinik Fase I, pertama-tama obat akan dicobakan pada sekelompok kecil orang sehat. Tujuannya untuk mengetahui gerak, efek, toksisitas, dan tingkat dosis yang bisa diterima tubuh manusia normal. Bila hasilnya bagus, ORO akan memberi izin untuk “naik kelas” dengan melakukan Uji Klinik Fase II. Dalam fase ini, obat baru itu boleh dicobakan pada sejumlah kecil orang sakit di bawah pengawasan sangat ketat.   Hasilnya dilaporkan lagi oleh pabrik obat ke ORO. Bila dinilai baik, ORO akan kembali memberikan izin untuk Uji Klinik Fase III di mana obat diujicobakan pada sejumlah besar orang sakit dalam kondisi menyerupai penggunaan obat dalam pelayanan pengobatan normal.   Bila hasilnya aman dan efektif, ORO akan memberikan izin edar. Setelah semua tahapan ini dilakukan, barulah obat baru itu boleh digunakan untuk pelayanan kesehatan. Dalam keadaan normal seluruh proses ini biasanya akan memakan waktu sekitar 10 tahun. Namun dalam keadaan pandemi, khusus untuk obat atau vaksin anti-Covid-19, proses ini dipercepat dan dipermudah.   Pemberian izin oleh ORO dalam proses percepatan ini dinamakan Emergency Use Authorization. Namun demikian, walaupun izin edar telah diberikan, perusahaan pembuat obat masih diharuskan melakukan post-marketing surveillance. Tujuan utamanya, untuk mendapatkan data keamanan lebih lengkap setelah obat digunakan.   Pada tahap ini, yang ingin diketahui adalah adanya efek samping (terutama yang berbahaya) jarang terjadi dari penggunaan obat. Seluruh rangkaian penelitian ini memperlihatkan betapa telitinya ORO dalam memastikan efektivitas dan keamanan suatu obat baru sebelum dinyatakan boleh digunakan dalam pelayanan. Jadi jelas, Pelayanan Berbasis Penelitian adalah konsep yang disusun dengan urutan logis dan didasarkan pada prinsip etis yang kuat demi terjaganya keselamatan manusia.   Konsep terbalik   Kini, masalah yang dihadapi Indonesia ialah berlakunya konsep terbalik yaitu “Penelitian Berbasis Pelayanan”. Konsep ini mengundang pertanyaan, baik dari segi etika maupun logika. Dari segi etika, pertanyaannya “etiskah kita menggunakan untuk pelayanan kesehatan suatu produk kesehatan yang belum diketahui benar efektivitas dan keamanannya, atau apa lagi bila produk itu dijual umum padahal belum terbukti manfaat dan keamanannya?”.   Dalam Peraturan Menteri Kesehatan No 32 Tahun 2018 tentang sel punca dikatakan bahwa pelayanan sel punca harus bersifat nirlaba. Artinya bila ada biaya yang ditarik dari pasien, hanyalah untuk menutup biaya pengolahan, bukan untuk mencari keuntungan.   Dari segi logika, tentu tidak logis bila ada yang menyatakan “gunakanlah produk obat/vaksin baru ini dalam pelayanan kesehatan bagi masyarakat, namun kepastian kekhasiatan dan keamanannya belum diketahui secara pasti karena baru akan dibuktikan.” Karena itu, konsep Penelitian Berbasis Pelayanan ini dapat menimbulkan salah penafsiran. Bila penafsirannya seperti di atas, jelas melanggar sistematika penelitian yang selama ini kembangkan, dan juga melanggar etika penelitian.   Lebih jauh lagi, penafsiran semacam ini akan memudahkan terjadinya bias dalam penelitian karena di dalamnya bisa saja tidak dilakukan kelompok pembanding dalam uji klinis, tidak dilakukan pengacakan (randomisasi), tidak ada penyamaran (blinding) dan sebagainya. Ketika hasil penelitian ini menjadi dasar dari pernyataan bahwa obat atau vaksin baru itu telah terbukti “aman dan efektif,” tentu pernyataan itu tak memiliki dasar ilmiah kuat. Oleh karena itu, tak mengherankan bila kesimpulan ini bias.   Namun, bagaimana seharusnya penafsiran yang benar dari konsep “Penelitian Berbasis Pelayan” ini? Untuk menjawab pertanyaan ini, yang paling penting dilihat adalah obat yang akan diteliti. Apakah obat yang akan diteliti benar-benar obat yang telah lama diguna -kan (telah menjadi tradisi) dalam pelayanan kesehatan masyarakat ataukah obat baru? Kemudian, juga perlu dilihat apakah tujuan dari penelitian ini.   Penelitian ini biasanya muncul karena ada keingintahuan apakah obat yang sejak lama digunakan ini efektif dan aman dalam penyembuhan. Kedua hal tersebut menjadi dasar dilakukannya Penelitian Berbasis Pelayanan.   Berikut adalah contoh kasus dalam menjelaskan Penelitian Berbasis Pelayanan. Pelayanan cuci darah bagi masyarakat adalah pelayanan rutin yang diberikan ke pasien berpenyakit ginjal menahun. Biaya cuci darah ini menimbulkan beban berat bagi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan karena setiap kali pelayanan ini menimbulkan biaya cukup besar, sekitar Rp 800.000 hingga Rp 1,5 juta. Cuci darah ini bisa dilakukan dengan hemodialisis atau peritoneal dialisis. BPJS ingin tahu, mana dari kedua metode ini yang lebih cost-effective. Di sini, penelitian berbasis pelayanan dapat dilakukan.   Contoh lain. Sejak 2000 tahun sebelum Masehi, dalam sistem pelayanan kesehatan kuno, masyarakat China telah terbiasa menggunakan tanaman bernama qinghaosu (Artemisia annua L) dalam menurunkan demam. Namun, sekitar tahun 1960-an, banyak negara mengalami masalah resistensi parasit malaria terhadap obat standar yang digunakan saat itu yaitu klorokuin dan sulfadoksin-pirimetamin.   Untuk mengatasi masalah ini para ilmuwan China kemudian melakukan penelitian ilmiah pada tanaman herbal yang selama ini telah digunakan dan akhirnya menemukan obat antimalaria baru yaitu artemisinin. Temuan ini akhirnya membuahkan hadiah Nobel tahun 2015 bagi Prof You-you Tu.   Kedua contoh ini diharapkan dapat menggambarkan dengan jelas bagaimana penelitian berbasis pelayanan diterapkan secara logis dan etis.   Kasus jamu   Kemudian, bagaimana halnya dengan pengembangan jamu? Di Indonesia pengembangan jamu dan tanaman herbal dimasukkan pada konteks saintifikasi jamu yang diteliti berdasarkan Penelitian Berbasis Pelayanan (Surat Keputusan Menkes No 003 Tahun 2010). Di sini, tanaman herbal secara tradisional telah dikenal baik dan sudah rutin digunakan untuk pelayanan kesehatan sehari-hari. Contoh herbal yang lazim digunakan antara lain kurkuma, meniran, keji beling dan lain-lain.   Bila tanaman herbal ini ingin dikembangkan menjadi obat yang jelas kekhasiatannya secara ilmiah melalui Penelitian Berbasis Pelayanan, tentu tak bermasalah. Namun ini tak berarti semua bahan herbal pasti aman sehingga secara otomatis boleh dimasukkan dalam skema Penelitian Berbasis Pelayanan. Contoh dalam kaitan ini derris elliptica yang digunakan sebagai tuba untuk ikan, atau juga benalu teh yang konon efektif untuk mengobati kanker.   Kita belum tahu persis efektivitas dan keamanan dari derris elliptica atau benalu teh. Kalau pun benar efektif, biasanya tanaman ini tergolong obat yang toksik. Pada saat ini, kita juga tahu bahwa vinkristin, atropin, striknin, arekolin dan lain-lain adalah senyawa-senyawa toksik yang berasal dari tanaman. Karena itu bahan obat herbal yang tidak digunakan secara rutin dalam pengobatan tradisional, tidak dengan sendirinya boleh dimasukkan skema Penelitian Berbasis Pelayanan.   Dari segi finansial, perlu pula diperhatikan bahwa bila suatu obat atau vaksin dikembangkan di luar mekanisme yang berlaku secara internasional, maka produk semacam ini akan sulit diekspor karena negara-negara tujuan ekspor biasanya akan menilai beberapa hal seperti bagaimana kualitas datanya, bagaimana cara produk ini dikembangkan, serta adakah izin edar produk ini di negara asalnya.   Bila pengembang tak bisa memberikan data secara memuaskan, para importir cenderung akan menolak memberi izin edar. Bila ini terjadi, maka produk yang dikembangkan di Indonesia ini hanya bisa dijual di dalam negeri saja. Pengembang pun akan sulit untuk mendapatkan kembali investasi yang telah ditanamkan.   Sebagai penutup, saya ingin mengingatkan bahwa kebijakan Penelitian Berbasis Pelayanan ini mudah disalahgunakan oleh para pengembang obat/vaksin yang ingin mengambil jalan pintas. Bila penyimpangan ditoleransi, ini akan menjadi preseden kurang baik. Dan bila ternyata produk yang dihasilkan efektivitas dan keamanannya kurang memadai, maka masyarakatlah yang akan menjadi korban. Inilah yang harus kita hindari! ●