Fatamorgana Surplus BPJS Kesehatan  Hasbullah Thabrany ; Mantan Anggota Penyusun UU SJSN, Pensiunan Guru Besar UI, Ketua Umum Perkumpulan Ahli Ekonomi Kesehatan Indonesia

                                                        KOMPAS, 05 Maret 2021

 

 

                                                           

Pertengahan Februari 2021, Presiden Joko Widodo melantik jajaran Direksi dan Dewan Pengawas BPJS Kesehatan.   Tantangan besar bagi direksi dan dewan pengawas baru adalah konsisten mematuhi amanat UUD 1945 dan UU Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN).   Di negara maju, hak penduduk atas pelayanan kesehatan telah dilaksanakan jauh lebih baik dibandingkan dengan di Indonesia. Namun, pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), salah satu program SJSN, tidak berjalan baik karena banyak pejabat negara yang masih belum sepenuhnya memahami dan menghayati JKN.   Pola pikir komersial masih mendominasi pembenahan JKN. Pelayanan kesehatan berkualitas belum cukup dipahami dan dilaksanakan konsisten.   Salah satu contoh, subsidi energi mencapai Rp 108 triliun, yang dapat diselundupkan dan lebih banyak salah sasaran. Jauh lebih besar dari subsidi iuran JKN yang hanya Rp 51 triliun. Padahal, UUD tidak pernah menyebut ”hak BBM atau hak energi bagi setiap orang”.   Penyimpangan konsep   Pemahaman JKN yang belum lengkap menyebabkan terjadinya penyimpangan kebijakan operasional JKN. Banyak pejabat negara sering bicara tentang fiskal terbatas. Negara harus mencari dana untuk memenuhi hak penduduk. Banyak belanja negara yang tidak konsisten dengan amanat UUD 1945. Untuk itu, negara diberi hak memungut paksa iuran JKN yang pemungutannya didelegasikan kepada BPJS Kesehatan.   Sebagaimana PPh 21, pungutan wajib iuran JKN berbasis upah/pendapatan. Namun, banyak pejabat negara berpola pikir asuransi komersial, berpendapat segmen berisiko tinggi harus bayar iuran lebih banyak. Keliru! Yang berpendapatan tinggilah yang wajib mengiur lebih banyak.   Ada pejabat atau akademisi yang bicara ”iuran PBI sudah lebih” atau iuran pekerja ”sudah lebih dari klaimnya”. Penetapan batas upah Rp 12 juta per bulan untuk iuran JKN menyebabkan gotong royong tidak optimal. Konsep dan aturan UU SJSN tentang JKN yang berbasis asuransi sosial mengharuskan iuran tidak dikaitkan dengan klaim segmen peserta.   Defisit JKN selama enam tahun disikapi menyimpang dengan tudingan moral hazard dan fraud fasilitas kesehatan dan peserta PBPU sebagai penyebab. Defisit terjadi karena pendapatan lebih kecil dari belanja. Namun, reaksi pejabat dan kebijakan sebagaimana Perpres No 64/2020 adalah mengurangi beban biaya JKN dengan usulan mengurangi manfaat JKN.   Peninjauan kebutuhan dasar kesehatan dan kelas rawat inap standar lebih disikapi sebagai upaya pengurangan belanja JKN. Satu lagi penyimpangan pelaksanaan JKN. Padahal, penyelesaian defisit yang rasional justru menaikkan pendapatan JKN, bukan dengan mengurangi belanja. Pemisahan aset Dana Jaminan Sosial dan aset BPJS juga penyimpangan konsep pembiayaan publik.   Banyak pejabat menyatakan, defisit JKN karena ”manfaat JKN terlalu luas”. Faktanya, belanja publik untuk kesehatan di Indonesia hanya 1,4 persen PDB. Di Thailand, Vietnam, dan China sudah di kisaran 3 persen PDB dan rata-rata dunia 5,8 persen PDB.   Penyimpangan prinsip JKN juga tecermin dari usulan direksi BPJS Kesehatan mengeluarkan pengobatan TBC, HIV, layanan kehamilan dan persalinan dari manfaat JKN. Hal itu bertentangan dengan UU SJSN yang mengatur manfaat dasar JKN ”sesuai kebutuhan medis”.   Semua pelayanan medis yang terbukti efektif dan berbiaya paling murah menjadi hak peserta. Untuk itu, UU SJSN telah dilengkapi sistem pembayaran prospektif kapitasi dan CBG yang memaksa fasilitas kesehatan menjadi sangat efisien.   Fatamorgana surplus   Di ujung jabatannya, Dirut BPJS Kesehatan menyampaikan berita yang terkesan menggembirakan ”surplus arus kas Rp 18,7 triliun”. Surplus itu semu, bagai fatamorgana. Belum semua tagihan tahun 2020 dibayar.   Surplus terjadi karena peserta JKN takut ke fasilitas kesehatan akibat pandemi Covid-19. Banyak dokter juga mengurangi waktu praktiknya. Klaim surplus arus kas itu bagai seorang gubernur mengaku mengatasi banjir pada musim panas. Surplus JKN juga terjadi karena kenaikan iuran, tetapi belum diikuti dengan kenaikan tarif fasilitas kesehatan.   Direksi baru menerima beban psikologis ganda berupa ”kesan dapat luncuran surplus” dan tuntutan kenaikan tarif kapitasi dan CBG yang dalam tujuh tahun tidak pernah disesuaikan. Ledakan utilisasi pascapandemi Covid-19 akan meningkatkan jumlah klaim.   Penyesuaian tarif untuk mengoreksi akumulasi inflasi tujuh tahun akan meningkatkan biaya klaim minimal 25 persen. Kenaikan tarif 25 persen belum memadai untuk meningkatkan kualitas layanan. Namun, masih banyak peserta JKN yang tidak memanfaatkan.   Contoh, jumlah persalinan dalam klaim JKN, normal maupun sesar, hanya 25 persen dari jumlah persalinan. Jika semua peserta JKN menggunakan haknya, defisit akan segera terjadi lagi.   Belanja JKN per kapita pada 2018 hanya sekitar Rp 500.000, sementara data Akun Kesehatan Nasional 2018 menunjukkan belanja kesehatan per kapita penduduk Indonesia sudah Rp 1,7 juta. Artinya, peran JKN kurang dari 30 persen dari total belanja kesehatan. Padahal, cakupan sudah mencapai hampir 80 persen penduduk.   Selain itu, direksi baru harus mempersiapkan implementasi Pasal 24 UU SJSN yang mengatur tarif ditetapkan berdasar kesepakatan BPJS Kesehatan dengan asosiasi fasilitas kesehatan. Kesepakatan tarif merupakan mekanisme bayaran yang berkeadilan yang harus ditaati.   Kenaikan iuran JKN akibat kenaikan upah tidak diikuti penyesuaian tarif kapitasi dan CBG selama tujuh tahun. Besaran bayaran kapitasi untuk pelayanan dokter umum masih sama, Rp 10.000 per kapita per bulan. Besaran bayaran JKN untuk tiap perawatan di RS masih konstan pada rata-rata Rp 4,6 juta/perawatan. Jika dikoreksi terhadap inflasi, tarif kapitasi dan CBG JKN di awal tahun 2021 turun 25-30 persen dibandingkan dengan tarif 2014.   Terjadi penyimpangan dan ketidakadilan JKN terhadap fasilitas kesehatan yang dituntut melayani lebih baik, tetapi dibayar semakin sedikit. Inilah beban berat direksi baru. ●

 

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Ongkos Politik JKN

HASBULLAH THABRANY

 

KOMPAS 25 Oktober 2019

 

Dalam beberapa bulan terakhir, kenaikan iuran Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) ramai diperdebatkan. Pemicu debat adalah pernyataan Menteri Keuangan Sri Mulyani Indrawati tentang kenaikan iuran 100 persen bagi Peserta Bukan Penerima Upah (PBPU) kelas I dan kelas II. Bagi banyak pihak, kenaikan 100 persen dianggap tak lazim.

JKN dan Komitmen UHC

JKN dan Komitmen UHC Hasbullah Thabrany  ;   Tenaga Ahli Dewan Jaminan Sosial Nasional

                                                         KOMPAS, 03 April 2018

                                                           

Tahun 2018 ditetapkan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) sebagai tahun Universal Health Coverage atau UHC. Pada hakikatnya, UHC merupakan komitmen semua pemimpin negara di dunia dalam Tujuan Pembangunan Berkelanjutan butir 3.8. Program UHC menjamin semua penduduk mendapatkan layanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan medisnya. Indonesia sesungguhya sudah berkomitmen terhadap UHC sejak 1999 ketika UUD 1945 diamendemen dengan Pasal 28H(1): ”setiap orang berhak atas layanan kesehatan”. Komitmen itu ditindaklanjuti dengan rumusan operasional dalam UU No 40/2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional, yang di dalamnya mengatur program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Rancangan JKN merupakan rancangan terbaik yang sesuai dengan konsep UHC yang dikeluarkan WHO di tahun 2005. Tampaknya, seperti juga pada deklarasi Framework Convention on Tobacco Control (FCTC), Indonesia punya inisiatif lebih dulu, tapi kemudian tertinggal jauh karena kurangnya komitmen politik. Tahun ini WHO kembali menggaungkan slogan ”Health for All” (Kesehatan untuk Semua). Tahun 1973, dalam Deklarasi Alma Ata, Health for All in the Year 2000, Indonesia juga menjadi pemeran penting dengan konsep inpres dokter dan puskesmas, tetapi kemudian Thailand tampil lebih bagus. Tema yang diambil WHO tahun ini adalah ”Universal Health Coverage: Everyone, Everywhere”. Program JKN sudah dirancang memenuhi tema tersebut 14 tahun lalu; tapi implementasinya masih jauh dari harapan. Untuk lebih operasional, WHO memperkenalkan Kubus UHC yang terdiri atas tiga sisi. Sisi depan adalah cakupan penduduk. Tidak ada gunanya peserta JKN 100% penduduk jika layanan kesehatan tak bisa diakses oleh semua. Sisi samping adalah seluruh layanan sesuai kebutuhan medis. Tidak ada gunanya jika layanan yang dijamin hanya di puskesmas. Sisi ketiga, sisi vertikal, adalah proteksi finansial yang diukur dengan proporsi biaya kesehatan yang dibayar sendiri oleh rumah tangga (out of pocket, OOP). Target OOP adalah kurang dari 20% dari total belanja kesehatan. Dana yang mencukupi adalah kunci keberhasilan UHC. Akan tetapi, di Indonesia, kecukupan dana belum jadi komitmen. Dalam program UHC pertama dunia yang dilakukan Inggris tahun 1948, perdebatan kecukupan dana juga mengemuka. Debat tidak ada kapasitas fiskal juga terjadi. Bapak National Health Service (NHS) Inggris, William Beverage, mengatakan, ”Jika kita mampu mengumpulkan uang untuk membunuh orang Jerman, mengapa kita tidak mampu mengumpulkan uang untuk menyehatkan rakyat sendiri?” Pernyataan fenomenal tersebut menghasilkan sistem NHS yang menjamin semua penduduk Inggris kualitas bagus sampai sekarang. Di tahun 2001, Perdana Menteri Thaksin di Thailand memperhatikan banyak masalah pengumpulan dana dan pembayaran subsidi jaminan kesehatan. Ketika itu, Thailand menerapkan tiga model subsidi iuran: 100% bagi yang miskin, dua pertiga iuran bagi yang di atas miskin, sepertiga iuran bagi yang tidak miskin. Thaksin bertanya kepada Institusi Kebijakan Kesehatan (IHPP), ”Berapa dana yang mampu dikumpulkan dan berapa yang dibutuhkan?” Setelah dihitung oleh IHPP, yang ketika itu sebesar 1.202 baht per orang per tahun atau Rp 44.174 per orang per bulan, Thaksin pun berkata, ”Jika cuma sebesar itu, tidak usah kamu kumpulkan iuran. Negara sanggup bayar.” Kini, tahun 2018, Pemerintah Thailand membayar iuran untuk semua pekerja mandiri dan anggota keluarga pekerja swasta sebesar 3.197 baht per tahun atau Rp 117.490 per orang per bulan. Bandingkan dengan iuran PBI yang pemerintah bayar kepada BPJS yang hanya Rp 23.000 per orang per bulan. Pikiran pendek Sejauh mana pemerintah berkomitmen mencapai UHC yang memproteksi pemiskinan penduduknya? Ukuran terpenting UHC bukan persentase penduduk terdaftar, melainkan OOP yang kurang dari 20%. Tampaknya Indonesia terjebak pikiran pendek, ”tidak ada fiskal”, ”defisit JKN karena fraud rumah sakit”, dan sebagainya. Dalam draf perpres yang sedang diproses terdapat pasal yang ”lebih melindungi BPJS, bukan penduduk”. Karena defisit JKN terus-menerus (BPJS jadi fakir), semua mengeluh, maka penentu kebijakan kehilangan ”pikir sehat”. Untuk memahami komitmen UHC, data Bank Dunia 2018 dapat memberikan gambaran obyektif. Komitmen pemerintah dapat diukur dengan persentase dana kesehatan yang bersumber publik (baik BPJS, pemerintah, maupun pemda). Di tahun 1995, kontribusi dana publik Indonesia untuk kesehatan hanya 0,7% PDB. China, Malaysia, Thailand, dan Vietnam sudah menghabiskan 1,7%- 1,8% PDB. Di tahun 2014, dana publik untuk kesehatan Indonesia naik 54% menjadi 1,1%. Sementara China, Malaysia, Thailand, Vietnam sudah menghabiskan berturut-turut 3,1%, 2,3%, 3,2%, dan 3,8% PDB. Ukuran yang paling penting adalah proporsi belanja kesehatan yang jadi beban rumah tangga (OOP), di mana pada 1995 Indonesia menempati urutan kedua (47%) setelah Vietnam (63%). China, Malaysia, dan Thailand membebani rakyatnya dengan  46%, 33%, dan 43% OOP. Kemajuan pesat dicapai Thailand karena UHC yang bagus, dengan OOP hanya 12% di tahun 2014. Proporsi OOP di China, Malaysia, dan Vietnam di tahun 2014 menurun jadi 32%, 35%, dan 37%. Indonesia bertahan pada 47% OOP. Maka, jelas, dalam 20 tahun terakhir komitmen pemerintah memenuhi amanat UUD 1945 masih jauh dari memadai. Apakah sejak JKN terjadi penurunan OOP? Dengan melihat belanja kesehatan yang dikeluarkan BPJS tahun 2017 yang hanya sekitar Rp 35.000 per orang per bulan, dapat dipastikan OOP masih akan tetap tinggi. Bahkan, bisa jadi lebih tinggi. Data National Health Account memperkirakan beban OOP rakyat Indonesia 2015 berada di kisaran Rp 190 triliun. Kini rakyat menunggu ”nyali” pemerintah melindungi rakyat dari pemiskinan akibat tingginya biaya berobat. ●

Politik Jaminan Kesehatan Nasional

Politik Jaminan Kesehatan Nasional Hasbullah Thabrany ;   Tenaga Ahli pada Dewan Jaminan Sosial Nasional

                                                      KOMPAS, 19 Oktober 2017

                                                           

Dalam artikel Opini Kompas, 11 Oktober 2017, Direktur Utama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Ketenagakerjaan Fachmi Idris mengindikasikan pemerintah tak mau menaikkan iuran dan bayaran ke fasilitas kesehatan. Alasannya, kenaikan akan membebani rakyat. Kata “membebani rakyat” kerap digunakan banyak pihak untuk mendukung kepentingan politiknya. Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dirancang untuk secara teknis profesional negara hadir memenuhi hak konstitusi rakyat. Sistem JKN dirancang tidak membebani APBN. Program JKN menggunakan mekanisme asuransi sosial (gotong royong) yang didanai sepenuhnya dari iuran peserta, bukan dari APBN. Pemerintah hanya wajib membantu penduduk miskin dan tidak mampu yang disebut penerima bantuan iuran (PBI). Politik, dalam artian sempit parpol, tidak boleh ikut campur dalam JKN. Itulah yang diatur dalam UU Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dan UU BPJS. Namun, kini JKN terperangkap dalam kepentingan politik. Baik partai pendukung pemerintah maupun partai oposisi, sama-sama menggunakan “persepsi informasi” JKN sebagai dasar pengambilan keputusan. Politik adalah informasi dan kepentingan. Dalam kepentingan politik, persepsi informasi lebih penting daripada akurasi atau kebenaran informasi. Informasi keliru yang telah “dipersepsi benar” tampaknya masih mendominasi kebijakan JKN. Peran BPJS Kesehatan Perjalanan JKN yang terus diberitakan defisit selama empat tahun disikapi beragam. Tak bergemingnya pemerintah dan DPR untuk mengoreksi defisit bisa jadi merupakan indikasi ketidakpercayaan terhadap besaran defisit yang dikeluarkan BPJS Kesehatan. Sebab, tak ada pihak lain yang memverifikasi besarnya defisit. Selama ini BPJS tak transparan, sebuah pelanggaran terhadap UU SJSN. BPJS tak mau membagi data klaim kepada pemerintah ataupun Dewan Jaminan sosial Nasional yang ditugaskan UU BPJS sebagai pengawas eksternal. Bagaimana publik bisa yakin defisit sebesar itu terjadi? Bisa jadi, pemerintah dan DPR menilai iuran PBI sudah berlebih. Selama ini BPJS mengungkap bahwa rasio klaim peserta PBI berkisar 60-70 persen dibandingkan dengan klaim ratarata semua peserta. Informasi itu sesungguhnya bias. Tak mungkin penduduk berpendapatan rendah lebih sehat sehingga klaimnya rendah. Kemungkinan besar yang terjadi peserta PBI tak menerima kartu peserta JKN-KIS atau kartu mereka tak valid sehingga tak bisa digunakan. Sementara Kementerian kesehatan membayar 92,4 juta jiwa sebesar Rp 23.000 per orang per bulan tanpa verifikasi kartu diterima. Bantuan iuran pemerintah seharusnya sesuai dengan jumlah kartu JKN-KIS yang betul-betul valid diterima peserta. Melihat riwayat klaim peserta PBI, bisa jadi sebagian pejabat memercayai bahwa pemerintah membayar iuran PBI sudah berlebih, 30-40 persen atau berkisar Rp 5 triliun-Rp 10 triliun. Jika angka kesakitan peserta PBI sama dengan peserta lain, secara riil Kemenkes telah membayar iuran PBI Rp 32.000-Rp 38.000 per peserta PBI yang menerima kartu valid. Akan tetapi, apakah ada bukti valid seberapa banyak dari 92,4 juta jiwa peserta PBI yang benar-benar menerima kartu yang valid? Persepsi politis tentang kinerja BPJS yang tak efisien juga bisa berperan pada keengganan menaikkan iuran JKN. Pejabat Kementerian Koordinator Pembangunan Manusia dan Kebudayaan (Kemenko PMK) meminta BPJS melakukan efisiensi biaya operasional untuk mengurangi defisit. Kinerja BPJS menggalang pekerja penerima upah (PPU) terbukti masih rendah. Pada Oktober 2013, sudah digelar konsensus BUMN bersama Presiden Susilo Bambang Yudhoyono di Sukabumi untuk mendaftarkan semua pegawai BUMN. Sampai kini, hal itu belum tercapai. Peraturan presiden mengenai JKN mematok pada Januari 2015 semua PPU sudah menjadi peserta. Sampai kini belum tercapai. Proporsi PPU tiga tahun terakhir tak berubah, sekitar 24 persen dari semua peserta. Lebih dari separuh peserta JKN adalah peserta PBI. Dalam kondisi seperti itu, diberitakan bahwa direksi BPJS menuntut pembayaran bonus. Maka, secara politis informasi defisit JKN sulit diyakini kebenarannya. Jika persepsi politis masih terus menjadi dasar kebijakan, JKN akan terus kekurangan dana. Diperlukan keterbukaan dan komunikasi efektif tentang fakta JKN. Profesi kesehatan jadi korban Defisit JKN yang berkelanjutan akan menempatkan profesi kesehatan (dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan petugas fasilitas kesehatan) yang merupakan garis depan (front liner) menjadi korban pertama. Selanjutnya, peserta menjadi korban. Ketika emosi pasien sangat rendah karena penyakitnya dan lelah mengantre, maka mudah terjadi reaksi letupan emosional. Tidak sedikit pasien peserta JKN menghujat dokter/fasilitas kesehatan yang dinilai kurang bersahabat. Sebagian pejabat pemerintah, petinggi BPJS, akademisi, dan politisi menuding dokter dan fasilitas kesehatan melakukan fraud. Fraud tentu dapat terjadi, tetapi seberapa besar? Banyak fasilitas kesehatan mengaku menerapkan kiat tertentu yang dituding fraud untuk mengoreksi bayaran CBG (sistem pembayaran dengan sistem “paket” berdasarkan penyakit yang diderita pasien) yang tidak menutup biaya. Benarkah? Pihak BPJS Kesehatan menggandeng Komisi Pemberantasan Korupsi untuk membuktikan bahwa besaran bayaran CBG memadai dan fraud tidak terjadi. Gembar-gembor fraud atau moral hazard mengemuka sebagai biang keladi defisit JKN. Semua perdebatan yang terjadi lebih banyak bernuansa “politik bertahan” ketimbang mencari fakta yang akurat. Besaran tarif kapitasi Rp 8.000 per peserta per bulan tak naik selama empat tahun, padahal inflasi selama itu mendekati 20 persen. Tarif tol selalu naik setiap dua tahun untuk mengoreksi inflasi. Subsidi listrik, elpiji, solar, dan pupuk yang dikelola BUMN selalu disesuaikan setiap tahun. Anggaran fasilitas kesehatan milik pemerintah (puskesmas dan rumah sakit milik pemerintah) mendapat alokasi APBN/APBD yang juga naik setiap tahun. Meski fasilitas kesehatan swasta sudah ditekan habis, ternyata defisit JKN masih terjadi. Pertimbangan politis tampaknya masih lebih dominan daripada pertimbangan teknis ekonomis. Sampai kini, harga keekonomian layanan kesehatan belum pernah dihitung dan disepakati bersama. Maka, gonjang-ganjing politik dalam JKN masih akan berlangsung. Ketika pemerintah ingin “tak memberatkan” rakyat dengan harga-harga tertentu, seperti BBM, listrik, gas, dan pupuk, pemerintah menyubsidi BUMN yang mengelola komoditas tersebut. Ketika pemerintah secara politis ingin “tidak memberatkan” rakyat dalam layanan kesehatan, dokter dan fasilitas kesehatan swasta dipaksa dibayar harga di bawah biaya (below cost). Padahal, UUD 1945 mewajibkan negara memenuhi hak layanan kesehatan. Tidak ada hak BBM atau hak listrik dalam UUD. Anggaran subsidi PBI tahun 2017 hanya Rp 25 triliun, tetapi anggaran subsidi (yang tak diperintahkan UUD 1945) untuk BBM, elpiji, listrik, dan lain-lain mencapai Rp 135 triliun, di antaranya untuk subsidi BBM Rp 32 triliun dan subsidi listrik Rp 54 triliun. Subsidi energi dianggap strategis dan harga keekonomiannya disepakati. Sementara layanan kesehatan tidak dianggap “strategis” dan belum disepakati harga keekonomiannya. Dalam kondisi seperti itu, kebijakan ditetapkan dengan pertimbangan “persepsi politis” yang lebih menonjol. Hanya keterbukaan informasi akurat tentang harga keekonomian yang disepakati bersama yang dapat menyelesaikan kemelut JKN. ●

JKN Mematikan Swasta

JKN Mematikan Swasta Hasbullah Thabrany  ;   Pusat Kajian Jaminan Sosial Universitas Indonesia (CSSUI); Konsultan Dewan Jaminan Sosial Nasional–Pandangan Pribadi

                                                        KOMPAS, 08 April 2017

                                                                                                                                                           

                                                                                                                                                           

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) memasuki tahun keempat dengan gonjang-ganjing kebangkrutan BPJS Kesehatan dan matinya JKN. Selama tiga tahun BPJS Kesehatan defisit lebih dari Rp 18 triliun. Manajemen buruk, kecurangan dokter dan rumah sakit (RS), kecurangan peserta, dan sebagainya sering menjadi tudingan. Ketidakterbukaan BPJS menambah kecurigaan banyak pihak. Padahal, sebagai badan hukum publik, BPJS harus transparan. Manajemen BPJS pun kalap dengan membuat aturan waktu tunggu, denda pelayanan, dan upaya lain untuk mengurangi defisit. Upaya-upaya yang tak sesuai dengan tujuan utama JKN. Kabinet Kerja mendapat berkah dari JKN. Kepuasan rakyat terhadap kinerja pemerintah dalam bidang kesehatan di atas 65 persen. Kini, 175 juta orang telah menjadi peserta JKN. Namun, sekitar separuhnya tak menggunakan haknya ketika perlu rawat jalan RS. Penduduk kelas menengah atas dan banyak pegawai negeri, pejabat yang membuat aturan JKN, tak menggunakan JKN. Mereka lebih memilih membayar sendiri atau membeli asuransi kesehatan tambahan untuk mereka gunakan. Bahkan, BPJS Kesehatan pun membeli asuransi tambahan swasta untuk pegawainya. Hal itu merupakan indikasi layanan JKN tak memuaskan. Namun, BPJS Kesehatan mengklaim kepuasan peserta lebih dari 75 persen. Klaim yang bias karena sampel survei hanya dilakukan pada peserta yang pernah menggunakan. Meskipun lebih dari 1.000 RS swasta telah bekerja sama dengan BPJS, pemantauan dan laporan publik menunjukkan banyak akal-akalan RS. Pasien peserta JKN mendapat diskriminasi, bahkan di RS milik pemerintah. Banyak indikasi yang menunjukkan bahwa sebenarnya RS setengah hati melayani peserta JKN. Waktu kunjungan yang dibatasi pagi dan hari kerja saja, pembatasan kuota pasien JKN, dan pelayanan lab/radiologi pasien JKN sebagian per hari, memaksa pasien JKN bolak-balik menghabiskan waktu dan biaya transpor. Semua itu dilakukan fasilitas kesehatan karena bayaran BPJS di bawah harga keekonomian. Selain itu, terdapat diskriminasi besaran bayaran antara fasilitas kesehatan milik pemerintah dan milik swasta. Bayaran fasilitas kesehatan Diskriminasi bayaran kapitasi dan CBG (casemix based groups) terjadi sejak 2014. Bayaran kapitasi adalah pembayaran borongan untuk layanan dokter umum yang mencakup konsultasi, pemeriksaan lab, dan obat. Sejak 2014, besaran kapitasi kepada dokter umum/klinik swasta tidak berubah, yaitu Rp 8.000 per orang per bulan (POPB). Sementara inflasi selama empat tahun sudah hampir 20 persen. Bidan praktik swasta juga dibayar hanya sekitar separuh dari tarif persalinan rata-rata pada 2013 sampai sekarang. Di tengah jalan, pemerintah dan BPJS menambah layanan yang harus ditanggung dokter dan klinik. Jumlah peserta kapitasi di dokter umum atau klinik swasta relatif jauh lebih sedikit. Bayaran kapitasi ke puskesmas hanya beda sedikit, Rp 6.000 POPB, tetapi jumlah peserta yang diberikan ke puskesmas luar biasa banyak. Di Jakarta ada puskesmas mendapat 160.000 peserta, menghasilkan bayaran kapitasi sekitar Rp 1 miliar per bulan. Di luar bayaran kapitasi, puskesmas masih dapat kucuran dana APBN dan APBD yang setiap tahun bisa dinaikkan. Alhasil, puskesmas mendapat bayaran hampir dua kali lipat. Namun, dari berbagai pemantauan dan evaluasi, kinerja layanan puskesmas lebih jelek dibandingkan dengan kinerja klinik swasta. Bayaran CBG juga diskriminatif terhadap RS swasta. Bayaran CBG yang ditetapkan pemerintah tidak sesuai konsep pembayaran borongan berbasis risiko. Seharusnya bayaran CBG sama besar antar-kelas RS dan memperhitungkan dana APBN/APBD yang masuk ke RS pemerintah. Namun, sejak 2014, RS kelas C dan D dibayar sekitar sepertiga untuk kasus dan tingkat kesulitan yang sama. Teori ekonomi, untuk mendorong persaingan sehat dan efisiensi, RS harus dibayar sama untuk kasus dan tingkat kesulitan yang sama. Lagi pula, kebanyakan RS swasta dikategorikan kelas C dan D oleh pemerintah. Maka, jadilah bayaran ke RS milik pemerintah yang umumnya masuk kelas B, A, dan kelas khusus, 2-3 kali lebih besar. Padahal, RS milik pemerintah masih dapat kucuran dana APBN dan APBD. Keluhan pimpinan RS swasta yang begitu banyak tampaknya tidak berefek. Tidak mengherankan jika RS swasta mematok kuota bagi pasien JKN dan sering memaksa pasien mambayar sendiri layanan yang diterimanya, tidak menggunakan hak JKN. Dengan bayaran yang di bawah harga keekonomian dan tidak disesuaikan dengan inflasi, fasilitas kesehatan swasta dibayar semakin kecil. Padahal, bayaran awal pun sudah di bawah harga keekonomian. Kabarnya, Kementerian Keuangan-lah yang mematok kenaikan bayaran CBG tidak lebih dari 6 persen per tiga tahun. Kebijakan ini sama sekali tidak masuk akal sehat dan akan mematikan swasta. Ketika Indonesia masuk era reformasi, tarif telepon dinaikkan agar swasta berminat investasi. Namun, di era JKN, tarif JKN malah ditekan jauh di bawah harga keekonomian. Tender obat pun ditekan pada harga terendah, menimbulkan spekulan yang ikut tender. Industri farmasi besar yang ikut tender e-catalogue tidak memadai jumlahnya. ”Jangankan ada ruang pengembangan, biaya produksi untuk kualitas yang bagus saja sulit dicapai,” begitu ucap seorang pengusaha farmasi. Iuran-biang keladi Dalam policy paper yang diluncurkan Oktober 2016, Bank Dunia mengimbau Indonesia untuk memperbesar belanja kesehatan. Tentu termasuk iuran JKN. Mengapa? Karena sejak 40 tahun lalu, belanja kesehatan Indonesia terendah di dunia untuk kelas ekonomi yang sama. Belanja JKN 2016 hanya sekitar Rp 35.000 POPB. Iuran rata-rata yang diterima BPJS Kesehatan sekitar Rp 34.000 POPB. Iuran Penerima Bantuan Iuran yang dibayar dari dana APBN hanya Rp 23.000 POPB. Sangat kontras dengan premi jaminan kesehatan pejabat tinggi yang dibayar dari APBN yang mencapai Rp 2 juta POPB. Namun, jaminan kesehatan pejabat itu ke perusahaan asuransi, bukan ke BPJS Kesehatan. Belanja kesehatan rata-rata penduduk Indonesia pada 2013, sebelum JKN, sudah mencapai Rp 136.000 POPB. Jelas, iuran yang ditetapkan pemerintah jauh di bawah harga keekonomian yang memungkinkan layanan kesehatan berkembang. Akankah Indonesia keluar dari buruknya layanan kesehatan? Keberanian dan konsistensi Presiden Jokowi dengan Nawacita 5, peningkatan kualitas bangsa, bisa mengubah. Namun, pejabat Indonesia harus berani keluar dari belenggu ”tidak ada fiskal”, lagu lama yang selalu diputar. Nawacita belum diikuti kebijakan operasional yang konsisten. ●

Rokok dan Nawacita Hasbullah Thabrany  ;   Guru Besar UI

                                                        KOMPAS, 27 April 2016

                                                                                                                                                           

                                                                                                                                                           

Kementerian Perindustrian mengganjal Nawacita. Semua orang tahu rokok membahayakan kesehatan serta membunuh diri sendiri dan orang lain secara perlahan. Fakta bahaya rokok di dunia sudah tak terbilang. Oleh karena itu, Mufti Mesir telah mengharamkan konsumsi, produksi, dan berjualan rokok sejak lebih 30 tahun lalu. Selain itu, merokok adalah konsumsi mubazir. Seberapa mubazir bangsa ini? Jumlah cukai rokok yang diterima pemerintah tahun 2015 Rp 139 triliun. Itu adalah denda perokok, bukan kontribusi industri rokok. Rata-rata porsi cukai rokok 42 persen harga jual. Karena itu, dapat ditaksir bahwa jumlah uang yang dibakar mencapai Rp 331 triliun. Jika uang sebanyak itu digunakan untuk menyekolahkan putra bangsa, uang itu cukup untuk mengirim 250.000 orang kuliah di Eropa. Jika digunakan untuk menghajikan Muslim, uang sebanyak itu cukup untuk membayari 200.000 orang pergi haji selama 50 tahun. Laporan Organisasi Kesehatan Dunia tahun 2015 menunjukkan, prevalensi perokok Indonesia (64 persen pria dewasa) adalah yang tertinggi di dunia. Politik tembakau Rakyat jadi begitu boros dan makin keracunan asap rokok karena percaturan politik tembakau. Politik tidak bisa lepas dari uang. Uang dari rokok sangat besar dan dikuasai beberapa perusahaan saja. Simak penjualan bersih PT HM Sampoerna, hingga September 2015 mencapai Rp 65,5 triliun, naik dibandingkan periode yang sama 2014 sebesar Rp 59,6 triliun. Penjualan domestik Gudang Garam naik dari Rp 33,7 triliun pada 2005 menjadi 62,3 triliun di 2014. Penjualan Sampoerna dan Gudang Garam-masing-masing- jauh melebihi anggaran Kementerian Kesehatan yang hanya Rp 47,4 triliun pada 2015. Bisa dipahami jika ada pihak-pihak yang mempertahankan dan menginginkan industri rokok terus berkembang, meskipun rokok telah memakan nyawa lebih dari 200.000 rakyat setahun. Upaya mengendalikan konsumsi rokok, yang paling efektif dengan harga mahal, belum pernah berhasil. Fakta di dunia menunjukkan, harga rokok yang mahal menahan laju konsumsi. Untuk membuat rokok mahal itulah dipungut cukai rokok. Cukai rokok bukan kontribusi industri rokok. Pemerintah negara- negara berbudaya menetapkan harga dan cukai rokok tinggi untuk mengendalikan konsumsi. Di Indonesia, penerapan cukai rokok yang dipatok maksimum 57 persen dari harga rokok belum pernah tercapai. Konsumsi rokok terus naik. Data Badan Pusat Statistik menunjukkan, porsi belanja rumah tangga untuk rokok pada 1999 sebesar 5,33 persen dari total belanja rumah tangga. Pada 2014 porsi itu naik menjadi 6,33 persen. Jumlah rokok yang diisap rakyat naik dari 204 miliar batang (2004) menjadi 344 miliar batang (2015). Cukai rokok belum mencapai tujuannya: mengendalikan konsumsi rokok. Angin segar diembuskan ketika Presiden Joko Widodo dalam kampanyenya menjanjikan program Nawacita. Dalam Nawacita 5, Jokowi berjanji akan meningkatkan kualitas hidup bangsa ini, antara lain, melalui pendidikan (target 1) dan kesehatan (target 2). Dalam target 2 nomor 20 dari Nawacita 5, ia menjanjikan 100 persen area publik bebas asap rokok di 100 persen kabupaten/ kota pada 2019. Dalam target nomor 21, ia berjanji meningkatkan cukai rokok 200 persen dari nilai pada 2013, mulai 2015.  Janji Presiden memang merupakan amanat UUD 1945 tentang hak lingkungan hidup bersih dan sehat. Sejatinya, para pembantu Presiden, yaitu para menteri dan pejabat tinggi negara beserta jajarannya harus memastikan bahwa janji-janji Presiden tersebut dilaksanakan. Namun, pelaksanaan Nawacita terkait kualitas hidup bangsa dapat terganjal kepentingan dagang yang merusak kualitas hidup bangsa. Sampai awal 2016, belum tampak upaya sungguh-sungguh untuk mewujudkan target tersebut. Sebaliknya, di akhir 2015 terjadi kebijakan yang berlawanan dengan Nawacita melalui pemberian izin perusahaan rokok asing menambah investasi sampai Rp 25 triliun. Mungkin, kehausan akan dana investasi menyebabkan pemerintah lupa pada janjinya. Jika tambahan produksi rokok dari investasi baru itu ditujukan untuk ekspor, dampak negatif rokok tak menggerogoti dividen demografis. Pertanyaannya, ke negara mana rokok tersebut akan diekspor? Pemimpin negara-negara maju dan negara besar secara konsisten terus melindungi rakyatnya dari racun asap rokok dengan cukai yang sangat tinggi. Sebelumnya, seorang petinggi tentara pernah mengeluarkan pernyataan salah bahwa kendali konsumsi rokok adalah ulah industri farmasi yang akan menjual obat anti tembakau. Salah besar! Seorang menteri yang belum lama dilantik sudah sesumbar menyatakan Indonesia tidak akan menandatangani FCTC (Framework Convention on Tobacco Control). Prejudice mewarnai pemikiran sebagian pejabat. Esensi janji Presiden dalam pengendalian konsumsi rokok melalui kawasan tanpa rokok dan kenaikan cukai bertabrakan dengan kepentingan sebagian penggede. Musuh dalam selimut Yang paling menonjol benturan kepentingan Nawacita 5 (20-21) terjadi dengan keluarnya Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 63 Tahun 2015 tentang Peta Jalan Produksi Rokok.  Di sana disebutkan, target produksi rokok ditingkatkan jadi 524 miliar batang pada 2020. Dengan target tersebut, di setiap mulut rakyat Indonesia akan dijejalkan 2.000 batang rokok. Akankah kebijakan ini sesuai moto "kerja, kerja, kerja"? Sebaliknya: "rokok, rokok, dan rokok". Inilah "musuh dalam selimut" Nawacita. Kita tahu, seorang pegawai perokok akan keluar dari ruang kerjanya paling tidak 10 menit untuk tiap batang rokok. Berapa miliar jam kerja akan hilang untuk mendukung peta jalan tersebut. Lebih menyakitkan wong cilik adalah bahwa peta jalan tersebut menurunkan peran industri kecil, pembuat sigaret kretek tangan yang diturunkan dari 19 persen pada 2015 menjadi 15 persen pada 2020. Sementara porsi sigaret kretek mesin mild akan digenjot naik 111 persen dari 161 miliar batang menjadi 306 miliar batang. Jadi, tahan penderitaanmu, wong cilik! ●

Duh, Iuran JKN Hasbullah Thabrany ;   Guru Besar Universitas Indonesia; Anggota KUPASI; Kumpulan Penulis Asuransi Indonesia

                                                   KORAN SINDO, 04 April 2016

                                                                                                                                                           

                                                                                                                                                           

Horee, iuran Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) tidak jadi naik. Tapi cuma yang kelas III. Sebelumnya, ada politisi menuding JKN memberatkan rakyat. Ada pemda mengancam menunda bergabung dengan JKN. Ada RSUD mengancam tidak mau lagi melayani peserta JKN. Ada anggota DPR meminta pemerintah tidak tergesa-gesa menaikkan iuran. Padahal, setahun lalu, ia sudah menyuarakan kenaikan iuran. Di sisi lain, selama dua tahun pertamaJKNmediamemberitakan berbagai masalah JKN mulai dari defisit BPJS sampai peserta JKN ditolak secara halus. Begitu banyak peserta yang “dibohongi”. Ada peserta dipaksa membayar sebagian, dipaksa bolak-balik pemeriksaan, RS membatasi jumlah pasien JKN, atau dipaksa menunggu lama. Ada RS yang “membohongi peserta” dengan katakata “jatah BPJS sudah habis”, “pemeriksaan ini tidak dijamin BPJS”, atau “obat ini tidak masuk Fornas”. Padahal, JKN menjamin semua jenis pengobatan. Peserta tidak boleh dipungut biaya ketika berobat karena peserta sudah bayar iuran. Dalam media sosial beredar juga, entah benar atau hoax, kegundahan Presiden Jokowi atas layanan diskriminatif peserta JKN di RS. Alasannya sama, bayaran JKN ke RS dan dokter terlalu kecil. Mengapa iuran harus naik? Sejak awal, bayaran ke RS dan dokter, khususnya yang swasta, memang jauh di bawah harga keekonomian. Besaran tarif kapitasi dan CBG untuk fasilitas kesehatan swasta sama sekali belum layak, belum sesuai dengan UU SJSN. Inflasi saja selama dua tahun sudah mencapai 12% lebih. Jika bayaran tidak dinaikkan, peserta akan jadi korban. Semakin banyak peserta yang tidak dilayani dengan baik. Rumah sakit dan dokter harus hidup layak. Mereka bukan lembaga amal, yang harus menolong semua yang sakit. Negaralah yang harus hadir. Untuk menaikkan bayaran ke fasilitas kesehatan, diperlukan kenaikan iuran. Itulah gotong-royong. Rakyat Tidak Mampu? Data BPS menunjukkan di tahun 2013, sebelum JKN, rata-rata rumah tangga membelanjakan Rp 24.169 per orang per bulan (POPB) untuk kesehatan, tetapi belanja rokok mereka mencapai Rp 43.930 POPB. Kok beli rokok mampu? Pada kelompok termiskin di tahun 2014, kelompok termiskin menghabiskan rata-rata Rp6.006 POPB untuk rokok, tetapi hanya menghabiskan Rp853 untuk kesehatan. Belanja rokok tujuh kali lebih banyak. Selama 15 tahun terakhir penduduk Indonesia menghabiskan uang untuk membeli rokok 2-3 kali lebih banyak bila dibandingkan untuk biaya kesehatan. Percayakah kita bahwa iuran JKN memberatkan? Di tahun 2016, hampir 70 juta pria Indonesia, umumnya kepala rumah tangga, menghabiskan 1-2 bungkus rokok per hari dengan menghabiskan Rp 360.000-720.000 per bulan. Mengapa iuran JKN yang cuma Rp30.000 POPB memberatkan? Iuran untuk keluarga dengan dua anak hanya sepertiga belanja rokok sebulan. Dengan iuran sebesar itu mereka dapat berobat kanker atau operasi jantung yang berbiaya Rp300 juta. Terlalu mahalkah Rp 30.000? Apa ukurannya? Dampak Keputusan Politik Ternyata pendengaran Presiden cukup sensitif. Iuran kelas III pekerja bukan penerima upah (PBPU) tidak dinaikkan. Apa dampaknya? Sudah barang tentu, total penerimaan BPJS Kesehatan akan berkurang dari prediksi semula. Selain itu, dapat terjadi perpindahan pilihan peserta penerima upah (PPU) dan PBPU yang tadinya memilih kelas II dan kelas I ke kelas III yang iurannya tetap pada Rp25.500. Ada insentif baru, peserta yang membayar iuran kelas III dapat pindah kelas ketika dia dirawat inap dengan membayar selisih biaya perawatan. Jika BPJS Kesehatan lengah, bisa jadi PPU pindah. Hal itu tidak boleh terjadi, sebab hal itu merupakan moral hazard peserta. Untuk mencegah hal itu, BPJS harus mengembangkan sistem informasi yang baik. Pembatalan kenaikan iuran kelas III adalah keputusan politik. Padahal, besar kecilnya uang—sebagai alat gotongroyong— haruslah keputusan teknis prinsip asuransi. Begitu juga pembatasan upah untuk perhitungan iuran yang hanya Rp8 juta per bulan merupakan keputusan politik. Dengan pembatasan tersebut, pekerja dengan upah tinggi, misalnya Rp30 juta, mengiur sama dengan peserta yang mempunyai upah Rp8 juta. Hal ini tidak sesuai dengan prinsip gotongroyong luas dalam UU SJSN. Dampaknya adalah tidak optimalnya penerimaan BPJS. Jika pemerintah menetapkan iuran lebih rendah dari harga keekonomian, seharusnya pemerintah menyuntikkan dana ke BPJS. Prinsip subsidi BBM tidak berbeda dengan subsidi iuran. Pada subsidi BBM, ketika Pertamina menghitung, misalnya harga keekonomian solar Rp6.000 dan pemerintah menetapkan harga jual solar Rp5.000, pemerintah mengucurkan Rp1.000 ke Pertamina. Seharusnya pemerintah membayar iuran sesuai dengan harga keekonomian kepada BPJS dan BPJS membayar fasilitas kesehatan dengan harga keekonomian. Apakah bayaran BPJS Kesehatan ke fasilitas kesehatan sudah sesuai dengan harga keekonomian? Belum. Secara makro, bayaran BPJS Kesehatan di tahun 2015 barulah sekitar 13- 15% dari belanja kesehatan nasional. Padahal jumlah peserta JKN sudah mencakup 60% penduduk. Artinya, belanja kesehatan bersama dari dana amanat seluruh peserta baru mencakup 25% dari belanja seharusnya. Jangan heran jika layanan JKN masih jelek. Banyak peserta yang “diakali” atau “dibohongi”. Apakah pejabat tinggi tidak tahu? Mereka tahu. Sebab mereka mendapat jaminan kesehatan dengan iuran yang besar, yaitu lebih dari Rp1.700.000 per pejabat per bulan. Premi asuransi kesehatan swasta dengan jaminan kelas III dan tidak selengkap jaminan pada JKN tidak ada yang di bawah Rp100.000 POPB. Ada kualitas ada harga. Jadi jangan heran jika RS mendahulukan pasien “umum” ketimbang pasien BPJS. Solusi Ada di Depan Mata asal Mau. Solusi logis dan rasional ada di depan mata. Pemerintah dan BPJS bisa melakukan kampanye mengurangi konsumsi rokok sepertiganya untuk membayar iuran JKN. Dengan pengurangan itu, terjadi pergeseran dana sebesar Rp110 triliun. Tahun 2015 rakyat Indonesia membakar Rp330 triliun dengan mengonsumsi rokok. Dana pemerintah untuk membayari iuran bagi 90 juta penduduk termiskin hanya sekitar Rp25 triliun. Peserta PBPU umumnya juga perokok. Maka menaikkan harga dan cukai rokok akan menaikkan pendapatan pemerintah. Dengan begitu, PBPU membayariuransecara tidaklangsung. Kini, tingkat kolektabilitas PBPU hanya sedikit lebih dari 50%. Tidak ada bukti di dunia, sistem jaminan kesehatan dapat mengumpulkan iuran langsung dari PBPU. Untuk membayari iuran JKN kepada 150 juta PBPU kelas II, Rp51.000 POPB, hanya dibutuhkan dana Rp91,8 triliun. Tidak sampai 60% dana cukai rokok yang diterima tahun ini yang ditargetkan hampir Rp140 triliun. Pemerintah Filipina mengucurkan 80% dana cukai rokok untuk jaminan kesehatan rakyatnya. Mengapa Indonesia tidak bisa? ●