Rabu, 09 November 2016

Mencegah Kebangkrutan BPJS

Mencegah Kebangkrutan BPJS
Hendriyanto  ;   Alumnus Magister Kesehatan Masyarakat UGM, Yogyakarta; Kandidat Doktor Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia
                                                    KOMPAS, 09 November 2016

                                                                                                                                                           
                                                                                                                                                           

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial bisa bangkrut. Ungkapan ini sering terdengar terkait dengan isu defisit yang dialami BPJS Kesehatan saat ini dan menjadi polemik di tengah besarnya animo masyarakat terhadap program Jaminan Kesehatan Nasional.

Hal ini tentu sangat menarik untuk ditelaah karena program ini menyangkut lebih dari 160 juta penduduk Indonesia yang saat ini terdaftar sebagai peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Isu ini seakan terkonfirmasi ketika pada 12 Oktober 2016, Komisi XI DPR menyetujui penyertaan modal negara (PMN) kepada Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan sebesar Rp 6,83 triliun.

Sejumlah persoalan terkait kecukupan pembiayaan JKN cukup serius, di antaranya dominasi jenis klaim yang dibayarkan kepada rumah sakit. Ternyata hampir 30 persen dari dana yang dibayarkan untuk klaim 2015 digunakan membayar klaim penyakit katastropik atau kronis. Tiga penyakit katastropik terbesar itu adalah jantung, gagal ginjal, dan kanker.

Hal ini menggambarkan peran fasilitas kesehatan tingkat pertama, seperti puskesmas dan dokter keluarga, dalam hal peran promotif dan preventif kurang berjalan maksimal. Artinya, orang yang menggunakan BPJS Kesehatan sebagian besar adalah orang yang sudah berpenyakit parah. Celakanya, orang tersebut adalah masyarakat yang berasal dari pekerja bukan penerima upah yang diidentifikasi berpotensi menunggak membayar premi.

Kondisi di atas mau tidak mau kita harus waspada. Bisa saja BPJS bangkrut kalau pemerintah tidak optimal mengawal pelaksanaan program yang sangat pro rakyat dan berdampak luas untuk meningkatkan cakupan pelayanan kesehatan kepada masyarakat.

Salah satu aspek yang harus dilihat sebagai penyebab pemerintah mengeluarkan biaya yang sangat besar dan berpotensi inefisiensi adalah membayar premi, baik premi penerima bantuan iuran (PBI) yang bersumber dari dana Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) maupun peserta yang didaftarkan oleh pemerintah daerah yang diintegrasikan ke BPJS Kesehatan melalui dana Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD). Sejumlah isu yang muncul di antaranya rendahnya utilisasi atau pemanfaatan layanan peserta PBI APBN pada tingkat layanan dasar ataupun lanjutan.

Sementara masyarakat miskin di luar kuota tersebut masih sangat banyak membutuhkan pelayanan kesehatan tanpa ditanggung jaminan kesehatan apa pun. Solusi cepat yang dipilih oleh pengelola di pemerintah daerah adalah dengan surat keterangan tidak mampu (SKTM).

Tidak tepat sasaran

Berdasarkan data dari Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan (P2JK) Kementerian Kesehatan, setidaknya terdapat 2.558.490 peserta Jamkesmas/PBI yang setelah dilakukan verifikasi di daerah ternyata tidak tepat sasaran. Data ini diperoleh dari jumlah kartu yang diserahkan kembali setelah distribusi kartu Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) tahun 2012.

Sementara itu, penelitian Lutfiah dan kawan-kawan (2013) menunjukkan masih terdapat 20,9 persen penduduk tidak miskin yang mendapatkan Jamkesmas, sedangkan 41,1 persen penduduk miskin dan 56,4 persen penduduk hampir miskin belum mendapatkan Jamkesmas. Hal ini menunjukkan adanya ketidaktepatan sasaran peserta Jamkesmas pada masa itu, di mana data ini dipakai untuk input PBI APBN era JKN yang dimulai tahun 2014.

Hipotesis yang dapat ditarik terkait dengan kondisi di atas paling tidak adalah, pertama, adanya ketidaktepatan sasaran pada PBI APBN dan Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda) menimbulkan potensi pemborosan anggaran pemerintah pusat untuk membayar klaim dan premi sekaligus pemborosan pada APBD. Kondisi ini mengurangi porsi anggaran pemerintah untuk menyehatkan keuangan BPJS Kesehatan.

Kedua, adanya fenomena fasilitas SKTM bagi pemerintah daerah yang mengelola dan Jamkesda secara mandiri disebabkan oleh ketidakmampuan pemerintah pusat dan daerah untuk menyediakan data yang valid atau bisa menjadi upaya para pemimpin di daerah untuk mengakomodasi semua kalangan demi kepentingan politik praktis.

Ketiga, integrasi Jamkesda ke JKN akan berjalan tidak optimal selama data yang tersedia belum valid.

Beberapa alternatif solusi

Menurut Budi Hidayat, Guru Besar Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, ada beberapa solusi atau intervensi sistemik yang dapat dilakukan pada program JKN. Pertama, mengontrol biaya klaim. Cara ini dapat dilakukan dengan menurunkan harga layanan dan mengendalikan utilisasi atau pemanfaatan yang sifatnya abnormal. Jenis utilisasi ini tidak sepenuhnya merupakan kebutuhan medis pasien, tetapi dapat juga karena motif lain, yakni target income provider.

Pencetus utilisasi abnormal adalah ketidakseimbangan informasi dan peran ganda provider. Ketika berobat pasien dihadapkan pada keadaan di mana dia sangat tergantung dari pilihan terapi apa yang diberikan oleh provider yang memang lebih mengetahuinya. Sementara si provider, dalam hal ini dokter atau pemberi layanan kesehatan lain, memiliki peran ganda, yaitu sebagai advisor dan penyedia layanan.

Ketika tidak ada kontrol terhadap peran ganda ini, timbullah apa yang disebut dengan fenomena supplier induced demand (SID ) yang berujung pemborosan. Fenomena SID itu anomali jika dibandingkan dengan teori ekonomi umumnya. Meski supplier (penyedia layanan)-nya, yakni dokter, sudah sangat banyak tersedia (berkompetisi) bahkan dengan harga yang tinggi, konsumen, dalam hal ini pasien, tetap membeli karena peran ganda dokter sebagai penasihat sekaligus sebagai penyedia jasa.

Wujud konkret dari SID sangat bervariasi, misalnya dalam kasus di Indonesia dengan diagnosis related group (DRGs) dapat berbentuk memulangkan lebih dini pasien yang masih membutuhkan perawatan (bloody discharged). Hal ini dilakukan dengan harapan pasien akan berobat kembali. Pada pasien rawat jalan dilakukan dengan pemecahan beberapa kasus dengan harapan terjadi readmisi atau masuk kembali.

Data yang diperoleh sampai dengan Agustus 2015, terdapat 76 persen dari klaim rawat jalan merupakan kasus readmisi. Sebanyak 34 persen di antaranya readmisi yang bermasalah dan ada indikasi bermotif SID. SID diidentifikasi dari jeda kunjungan untuk kasus yang sama di bawah tujuh hari. Nilai total klaim untuk kasus readmisi di bawah tujuh hari tercatat sampai Rp 5,1 triliun. Selain rawat jalan, utilisasi abnormal juga terjadi pada kasus rawat inap. Potensi memulangkan lebih dini pasien untuk readmisi sampai dengan 4 persen dari nilai total klaim.

Potensi yang lain adalah upcoding (menaikkan kode penyakit tertentu ke harga yang lebih tinggi) yang nilainya jika audit medis dilakukan akan sangat fantastis. Seandainya SID dan bloody discharged dapat diatasi, diperkirakan akan menghemat anggaran 12,6 persen dari total nilai klaim. Untuk itu, BPJS Kesehatan harus mampu mengembangkan sistem yang dapat mendeteksi kasus tersebut.

Intervensi kedua adalah mengatasi efek domino Indonesia Case Base Groups (INA CBGs—sistem pembayaran dengan sistem paket, berdasarkan penyakit yang diderita pasien). Efek readmisi yang terjadi pada rawat inap tidak hanya bagi pendanaan JKN, tetapi juga pada pengeluaran pasien. Pasien akan semakin dirugikan terkait dengan opportunity cost saat datang berobat. Ditambah lagi penderitaan pasien yang menemui antrean yang panjang pada saat datang untuk berkunjung ke fasilitas pelayanan kesehatan.

Dampak lain INA CBGs adalah kecenderungan dumping (melempar pasien), yaitu hanya menerima pasien yang diperkirakan memerlukan biaya sedikit. Namun, jika pasien diperkirakan perlu biaya tinggi, pasien dirujuk. Angka dumping ini mencapai 33,7 persen pada rawat inap dan 16 persen pada rawat jalan. Keadaan ini akan berdampak pada citra buruk yang melekat pada program JKN selama fungsi kontrol masih lemah untuk dilaksanakan.

Menggenjot pendapatan

Aspek lain yang harus dilakukan untuk intervensi JKN adalah menggenjot pendapatan. Ini dilakukan dengan dua cara, yaitu menaikkan nilai iuran dan dengan tata kelola kepesertaan. Untuk menaikkan nilai iuran, seharusnya besaran iuran yang dilakukan pemerintah berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 28 Tahun 2016 idealnya lebih besar dari itu walaupun akan berdampak pada kemampuan masyarakat membayar premi. Namun, ini harus dilakukan jika pemerintah menganggap JKN adalah produk superior atau andalan.

Cara kedua untuk menggenjot pendapatan adalah dengan tata kelola kepesertaan. BPJS Kesehatan tidak hanya fokus menambah kepesertaan, tetapi juga harus fokus kelompok mana yang harus dibidik sedini mungkin dan memastikan mereka rutin membayar iuran. Sistem yang harus dibangun adalah mengubah pola pikir (mindset) dari klausul wajib menjadi kebutuhan. Sosialisasi dan edukasi publik terkait seluk-beluk JKN harus terus dilakukan untuk membentuk pola pikir itu.

Selain beberapa intervensi sistemik di atas juga perlu dipikirkan adalah bagaimana mengombinasikan antara skim INA CBGs dan kapitasi yang ada di pelayanan primer, seperti puskesmas dan dokter keluarga. Hal ini diperlukan untuk meningkatkan kinerja layanan sehingga ada keterkaitan yang erat antara fungsi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. Tidak mudah perjuangan untuk mendapatkan sistem jaminan kesehatan yang baik di Indonesia.

Pengalaman di sejumlah negara memerlukan puluhan bahkan ratusan tahun. Namun, yang harus diketahui semua pihak adalah program ini sejatinya sangat dibutuhkan rakyat Indonesia. Yang diperlukan saat ini adalah maju dan terus benahi JKN. Dengan demikian, isu BPJS atau program JKN akan bangkrut dengan sendirinya terbantahkan.