Selasa, 05 April 2016

Mengurai Akar Kisruh JKN

Mengurai Akar Kisruh JKN

Amri Yusuf  ;   Pemerhati Masalah Jaminan Sosial;
Mantan Anggota Direksi BPJS 2012-2016
                                                        KOMPAS, 04 April 2016

                                                                                                                                                           
                                                                                                                                                           

Dalam beberapa minggu ini publik ramai memperdebatkan soal masa depan Jaminan Kesehatan Nasional. Perdebatan ini dipicu rencana pemerintah yang akan menyesuaikan iuran per 1 April 2016 untuk semua kelompok peserta yang meliputi, peserta penerima bantuan iuran, peserta bukan penerima upah, peserta bukan pekerja, dan peserta penerima upah.

Motif pemerintah dan BPJS Kesehatan melakukan penyesuaian iuran adalah untuk mengantisipasi dan meminimalkan defisit Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Jika pada tahun 2015 program JKN defisit Rp 5,85 triliun, pada 2016 defisit JKN diperkirakan akan melonjak mencapai Rp 7 triliun-Rp 10 triliun (Kompas, 18/3/2016).

Meski pemerintah sudah berusaha untuk bersikap rasional dan bijak dalam rangka menekan defisit JKN, tetapi masih ada kalangan yang menganggap bahwa kebijakan tersebut tidak adil dan belum tentu dapat memperbaiki kualitas layanan JKN. Bahkan ada sebagian masyarakat tidak yakin bahwa dengan menaikkan iuran tersebut otomatis defisit JKN bisa ditekan atau ditambal segera. Pandangan ini diungkapkan dengan baik dan tajam dalam artikel yang ditulis Hasbullah Thabrany (Kompas, 2/3/2016) dan Taufik Hidayat (Kompas, 19/3/2016).

Dimensi "universal coverage"

Sebagaimana yang dikonstatasi dalam buku peta jalan (roadmap) JKN 2012- 2019, Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menyatakan ada tiga dimensi yang mutlak diperhatikan dalam pencapaian universal coverage, yaitu (1) seberapa besar persentase penduduk yang dijamin, (2) seberapa lengkap pelayanan yang dijamin, dan (3) seberapa besar proporsi biaya langsung yang masih ditanggung penduduk.

Dimensi pertama terkait dengan jumlah penduduk yang dijamin. Berdasarkan data BPJS Kesehatan kita mengetahui bahwa hingga akhir 2015, jumlah peserta yang sudah terdata mencapai 156,56 juta jiwa, dengan rincian: peserta penerima bantuan iuran (PBI) 87 juta, peserta penerima upah (PPU) 38 juta, peserta bukan penerima upah (PBPU) dan peserta bukan pekerja (PBP) 19,7 juta, serta Jamkesda dan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Umum (PJKMU) Askes 11,68 juta.

Dimensi kedua adalah layanan kesehatan yang dijamin, baik layanan di rumah sakit dan juga termasuk layanan rawat jalan. Dimensi ketiga adalah proporsi biaya kesehatan yang dijamin. Dalam konteks ini dapat saja seluruh penduduk dijamin biaya rumah sakitnya, tetapi setiap penduduk juga harus ikut membayar sebagian biaya rumah sakit (cost sharing).

Semakin kaya suatu negara, semakin mampu negara tersebut menjamin seluruh penduduknya untuk seluruh layanan kesehatan. Inggris, misalnya, menjamin layanan kesehatan komprehensif, termasuk transplantasi organ untuk seluruh penduduk (bukan hanya warga negara, tetapi penduduk yang legal tinggal di Inggris). Malaysia menjamin seluruh penduduknya mendapat pengobatan dan perawatan di rumah sakit, hanya saja penduduk harus membayar 3 ringgit (sekitar Rp 10.000) per hari perawatan. Begitu juga Thailand yang membebankan ke masyarakatnya 30 baht (sekitar Rp 10.500) untuk sekali berobat atau sekali perawatan di rumah sakit.

Kunci sukses "universal coverage"

Agar tidak terjebak dalam diskusi atau kontroversi yang sama setiap tahun, terutama pada saat menghadapi kemungkinan JKN yang dipastikan akan mengidap "penyakit bawaan" berupa defisit, sejak sekarang ada baiknya kita segera menyiapkan dan menyempurnakan berbagai prasyarat yang dibutuhkan untuk mendukung implementasi universal coverage bagi program JKN.

Ketika kita mereplikasi program JKN tersebut dari negara-negara lain yang telah lebih dahulu menerapkan program serupa, kita hanya terpesona dengan impak positifnya, tetapi kurang kritis terhadap kondisi yang menjadi syarat untuk mewujudkannya. Becermin dari pengalaman negara-negara lain yang telah lebih dahulu menjalankan program kesehatan universal tersebut, seyogianya ada tiga kondisi yang perlu disiapkan, baik sebelum atau pada saat program kesehatan universal akan diterapkan. Ketiga kondisi tersebut adalah kunci sukses bagi penyelenggaraan program JKN universal.

Pertama, program jaminan kesehatan yang berbasis universal mutlak didukung oleh ketersediaan infrastruktur layanan kesehatan yang memadai, seperti rumah sakit, klinik, dokter, paramedis, dan lain-lain. Infrastruktur layanan kesehatan ini harus dipastikan tersedia dalam jumlah memadai dan proporsional dengan jumlah peserta yang akan dilayani. Jika infrastruktur layanan kesehatan kesenjangannya terlalu lebar, program kesehatan yang berbasis universal bisa menjadi bumerang. Masyarakat bukannya gembira, puas, dan terlayani, yang muncul justru derita, kecewa, dan kemarahan. Situasi inilah agaknya yang kini sedang kita hadapi.

Pihak yang paling bertanggung jawab untuk memastikan ketersediaan infrastruktur layanan ini adalah pemerintah, khususnya kementerian kesehatan. BPJS Kesehatan sebagai operator tidak mungkin menanggung beban tersebut. Seyogianya pemerintah sejak program JKN ini digulirkan dua tahun lalu sudah memiliki peta jalan dan rencana induk untuk membangun dan menyediakan infrastruktur layanan itu di seluruh Indonesia dalam jangka waktu yang terukur dan tak terlalu lama, dengan anggaran yang memadai.

Kedua, dalam program kesehatan yang bersifat universal, negara memikul tanggung jawab untuk memberi subsidi dan proteksi kepada masyarakat yang miskin dan tidak mampu. Untuk itu dibutuhkan ketersediaan anggaran yang cukup dan berkelanjutan. Masih adanya gap iuran PPBI dengan yang direkomendasikan oleh Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN), penyebabnya anggaran yang terbatas.

Belajar dari pengalaman banyak negara lain yang telah menerapkan program sejenis, negara-negara tersebut umumnya memiliki cadangan anggaran yang solid dan memadai, terutama yang berasal dari pajak. Karena itu, umumnya negara-negara yang menyelenggarakan program kesehatan universal memiliki administrasi pajak yang sangat baik dengan rasio cakupan pajak (tax coverage ratio) yang cukup tinggi. Pembiayaan subsidi program JKN seyogianya ditopang oleh dana pajak, mirip seperti di AS (social security tax).

Ketiga, program kesehatan universal membutuhkan administrasi kependudukan yang rapi, tunggal, dan terintegrasi agar layanannya menjadi lebih tepat sasaran. Untuk prasyarat ini Indonesia sebenarnya sudah memiliki modal yang cukup, yakni UU Nomor 24 Tahun 2013 yang mengatur soal nomor induk kependudukan (NIK).

NIK dan data administrasi kependudukan jangan hanya dijadikan instrumen untuk verifikasi dan validasi. Data administrasi kependudukan tersebut mubazir jika hanya dimanfaatkan untuk kepentingan pemilu dan pilkada an sich. Kita membutuhkan sebuah identitas tunggal yang dapat digunakan untuk berbagai kepentingan, seperti mendaftar sekolah, menjadi peserta jaminan sosial, membayar pajak, mendaftar kerja, mengurus paspor, dan membuat rekening dan kartu kredit di bank. Kita harus mulai berpikir untuk mengintegrasikan semua jenis kartu-kartu tersebut. Kartu Indonesia Sehat (KIS), Kartu Indonesia Pintar (KIP), NPWP, Kartu BPJS Kesehatan, dan Kartu BPJS Ketenagakerjaan serta kartu-kartu lain yang memenuhi dompet orang-orang Indonesia perlu disederhanakan dan diintegrasikan dalam satu identitas tunggal.

Revisi prinsip SJSN

Untuk memastikan bahwa ketiga kunci sukses tersebut bisa segera dieksekusi, aspek lain yang seyogianya dilakukan agar peran dan komitmen pemerintah menjadi lebih solid dan kuat terhadap keberlanjutan program jaminan sosial adalah dengan mengadopsi dua prinsip penting jaminan sosial lainnya, seperti yang pernah direkomendasikan Organisasi Buruh Internasional (ILO, Extending Social Security to All, 2010). Sembilan prinsip SJSN sebagaimana termaktub dalam UU No 40/2004 harus direvisi dan ditambahkan, karena belum merepresentasikan komitmen dan kemauan politik (political will) yang kuat dari pemerintah atas sustainabilitas program jaminan sosial di Indonesia. Kedua prinsip tersebut adalah universalitas (universality) dan progresivitas (progresisiveness).

Prinsip universalitas, menekankan pada hak seluruh penduduk untuk mendapatkan kepastian akses perlindungan sosial dalam sistem jaminan sosial yang efektif. Universal berarti akses perlindungan sosial tersebut diselenggarakan berbasis kepada hak penduduk (right bases scheme). Hal ini merupakan prinsip yang fundamental dan mendasari seluruh aspek pengembangan sistem jaminan sosial di berbagai belahan dunia. Mengingat kepesertaannya yang juga mencakup penduduk miskin/tidak mampu/tidak bekerja/cacat yang tidak memiliki kemampuan untuk membayar iuran, lazimnya sistem ini diselenggarakan oleh negara. Prinsip universalitas ini juga yang mendasari agar penyelenggara jaminan sosial tidak boleh lepas dari tanggung jawab negara.

Ada pun prinsip progresivitas menjelaskan bahwa sebagai instrumen publik yang memiliki karakteristik investasi di bidang modal sosial (social capital) dan modal manusia yang produktif. Karena itu, sistem jaminan sosial harus diselenggarakan secara berkelanjutan dan tidak boleh berhenti pada tingkat manfaat dasar saja (basic benefit). Manfaat dasar merupakan langkah awal yang menjadi fondasi pengembangan sistem jaminan sosial. Prinsip progresivitas juga menekankan bahwa konsep universalitas tidak berarti memberikan keseragaman manfaat kepada seluruh penduduk (uniformity).

Absennya prinsip progresivitas berimplikasi pada tidak adanya proses monitoring kepada para penduduk yang menerima bantuan langsung tunai (BLT) pada saat krisis beberapa waktu yang lalu. Akibatnya, bantuan tersebut tidak membantu penduduk menjadi mandiri dan berpindah ke cakupan manfaat yang lebih tinggi. Kita harus mewaspadai munculnya perangkap kesejahteraan (welfare trap), seperti sikap malas, manja, dan hanya bisa menuntut hak, yang akan diidap penduduk suatu negara yang menyelenggarakan program jaminan sosial, jika prinsip ini tidak diterapkan secara konsekuen.

Kisruh JKN sesungguhnya membutuhkan solusi yang lebih solid dan fundamental. Selain memantapkan dimensi-dimensi universal coverage, seperti yang dikonstatasi oleh WHO, JKN juga membutuhkan dukungan berupa pemenuhan prasyarat untuk menuju implementasi universal coverage, seperti tersedianya infrastruktur layanan kesehatan yang proporsional, administrasi pajak rapi, dan NIK kependudukan.

Untuk menyempurnakan ikhtiar mengurai kisruh JKN tersebut, Indonesia perlu segera mengadopsi dua prinsip penting jaminan sosial lainnya, yaitu prinsip universalitas dan prinsip progresivitas. Kedua prinsip ini perlu segera diadopsi dengan merevisi UU No 40/2004 tentang SJSN, karena kedua prinsip tersebut akan menjadi basis konstitusional untuk mengawal implementasi JKN dalam jangka panjang. Pekerjaan rumah besar ini harus dituntaskan oleh semua elemen bangsa, agar kisruh JKN bisa segera mereda.