Ancaman dalam Penerbangan

Ancaman dalam Penerbangan

Yaddy Supriyadi ;  Ketua Ikatan Dosen dan Instruktur Penerbangan Curug

SUMBER :  MEDIA INDONESIA, 12 Mei 2012

ICAO membagi tahapan dekade keselamatan pe nerbangan dalam tiga tahapan, yaitu fragile system (1920-1970), safe system (1970-1990), dan ultrasafe system (1990 ke depan). Dalam tahapan fragile system upayaupaya peningkatan keselamatan penerbangan diarahkan kepada manajemen risiko individual dengan mengedepankan pelatihan-pelatihan yang intensif.

Pendekatan itu digabungkan dengan mengambil pembelajaran dari hasil-hasil investigasi kecelakaan pesawat. Pada kurun waktu ini terjadi satu kecelakaan setiap seratus kegiatan penerbangan.

Dalam tahapan safe system peningkatan keselamatan penerbangan dilakukan melalui pendekatan teknologi dan regulasi, yaitu teknologi penerbangan yang makin canggih dan regulasi yang semakin ketat. Dalam periode itu pembelajaran diambil dari hasil-hasil investigasi insiden di samping investigasi kecelakaan. Target kecelakaan ialah satu kecelakaan setiap sepuluh ribu penerbangan.

Dalam tahapan ultrasafe system pendekatan yang dilakukan ialah peningkatan keselamatan dengan pola manajemen bisnis (safety management system). Pembelajaran bukan hanya dari hasil-hasil investigasi kecelakaan dan insiden, melainkan juga dari hasil-hasil observasi terha dap operasi normal penerbangan sehari-hari. Dalam kurun waktu itu diharapkan kecelakaan fatal hanya terjadi satu kali dalam sejuta penerbangan.

Ultra = Safe System

Sungguh sangat tragis, di celah program ultrasafe system ICAO, dengan ban dar udara dan ATC serta maskapai penerbangan harus secara bertahap melaksanakan SMS (safety management system) kita dihadapkan pada realitas tragis pesawat angkut komersial Sukhoi Superjet 100 (SSJ100) yang sedang mempromosikan diri. Dalam dunia penerbangan kita tidak boleh bertanya siapa yang salah.

Pertanyaan siapa yang salah ialah pertanyaan pidana yang sangat tidak efektif dalam upaya peningkatan keselamatan penerbangan. Pertanyaan yang benar ialah apa yang salah? Ketika ada indikasi human error dalam suatu kecelakaan, investigasi justru baru dimulai, yaitu apa yang salah dalam sistem penerbangan? Human error merupakan konsekuensi sistem yang kurang baik dan sistem memang tidak pernah sempurna karena di dalamnya terdapat berbagai konflik dan kontradiksi.

Dalam tahapan safe system ICAO dikatakan bahwa pada bahwa pada kurun waktu 1970-1990 pendekatan yang dilakukan ialah investigasi insiden. Pendekatan itu berdasarkan pada teori yang mengatakan dari 600 insiden bisa terjadi satu kecelakaan fatal.

Negara kita telah mencantumkan kewajiban melaporkan setiap insiden dalam Undang-Undang Penerbangan No 1 Tahun 2009. Pelaksanaan wajib lapor dan analisisnya bukan pekerjaan mudah. Negara kita sangat luas dengan ratusan bandar udara dan kemungkinan ribuan insiden per tahun. Pelaksanaan investigasi insiden memerlukan kuantitas dan kualitas sumber daya manusia dan perubahan struktur organisasi.

Pelaksanaan investigasi insiden juga sangat berkaitan erat dengan budaya. ICAO membagi negara dalam tiga tahapan budaya penerbangan, yaitu patologis, birokrasi, dan generatif. Pelaksanaan wajib lapor dan investigasi insiden tidak dapat dilaksanakan di negara yang masih dalam tataran patologis dan birokrasi.
 

Di negara patologis laporan insiden selalu disembunyikan dan kegagalan (failures) ditutupi. Di negara birokrasi laporan insiden diabaikan dan kegagalan dimaafkan tanpa penelitian. Di negara generatif laporan insiden selalu dicari dan kegagalan diteliti dengan cermat untuk kemudian diperbaiki.

Situational Awareness

Salah satu hal yang harus diperhatikan dalam penerbangan ialah situational awareness, yaitu faktor-faktor yang merupakan ancaman (threat) yang harus menjadi perhatian penerbang. ICAO telah mengungkapkan beberapa faktor tersebut, yaitu passengers, terrain, ATC, call sign, time pressure, flight diversion, system malfunction, missed approach, automation, airport, heavy traffic, ground crew, maintenance, weather, cabin crew, dan distraction.

Faktor-faktor tersebut harus diperhatikan penerbang, konsekuensi dan risikonya dikalkulasi, dan diambil tindakan-tindakan yang diperlukan sehingga faktor-faktor tersebut tidak membentuk human error. Pengelolaan ancaman (threat management) yang tidak benar akan menumbuhkan human error dan pengelolaan kesalahan manusia (human error management) yang tidak benar akan menumbuhkan gerakan pesawat yang tidak dikehendaki (undesired state of aircraft). Pengelolaan yang tidak benar terhadap gerakan pesawat yang salah itu akan menumbuhkan kecelakaan atau insiden.

Dalam penerbangan SSJ100, ancaman yang harus diwaspadai penerbang ialah terrain (gunung, bukit yang tidak diketahui dengan baik oleh penerbang), heavy traffic (lalu lintas udara yang padat di Jakarta Control Area dan Jakarta Control Zone), time pressure (tekanan untuk melakukan demo berkali-kali), weather (cuaca di sekitar Jakarta yang masih musim hujan, banyak pembentukan awan), dan system malfunction (sistem peringatan dini atau ground proximity warning system/GPWS ketika terbang terlalu rendah yang mungkin tidak berfungsi).

Tidak mengenal terrain (bukit, gunung) dengan baik akan menumbuhkan human error, yaitu minta turun ke ketinggian 6.000 kaki. Bila human error ini tidak dikelola dengan baik (tidak dikoreksi teman sejawat), jadilah gerakan pesawat yang tidak benar, yaitu turun ke ketinggian 6.000 kaki. Bila gerakan tidak benar itu tidak dikoreksi dengan baik melalui GPWS, jadilah tragedi menabrak gunung.

Dalam dokumen Human Factors ICAO tentang Organisasi dan Manajemen diungkapkan tentang kasus DC-10 yang menabrak Gunung Erebus di Kutub Selatan. Pesawat tersebut dalam penerbangan wisata (joy flight) membawa penumpang yang ingin melihat gunung di Kutub selatan. Dalam hasil investigasi diungkapkan bahwa salah satu faktor yang berkontribusi dalam kecelakaan ialah keputusan manajemen yang memasang kapten pilot dan kopilot yang sama-sama belum pernah terbang ke daerah tersebut sehingga ketika terjebak fenomena white-out, pilot tidak menyadari pesawatnya menuju dan kemudian menabrak gunung.

Mengapa SSJ100 menabrak gunung? KNKT tentunya nanti yang akan memberikan jawaban. Semoga kecelakaan itu bisa menjadi bahan pembelajaran di masa depan. ●