Meramal Masa Depan Covid-19 Dominicus Husada ;  Kepala Divisi Infeksi dan Tropik Anak, Departemen Ilmu Kesehatan Anak, FK Unair/RSUD dr Soetomo Surabaya; Anggota Tim Vaksin Merah Putih Unair

KOMPAS, 9 Juli 2021

 

 

                                                           

Pemerintah Singapura secara terbuka sudah menyatakan akan memperlakukan virus SARS- CoV-2 dan Covid-19 sebagai penyakit endemik yang tak bisa hilang, tetapi tak akan terlalu membuat masalah.   Mereka bertindak sangat rasional dengan mempertimbangkan semua perkembangan dalam 18 bulan terakhir. Tentu ada berbagai landasan sebelum pernyataan dikeluarkan. Landasan yang mungkin belum kita miliki sehingga bagi kita, berbeda dengan Singapura, diperlukan upaya lebih keras untuk bisa mencapai titik yang sama.   Memang masih ada opsi lain untuk meramal masa depan Covid-19. Opsi terbaik adalah penyakit dapat dieliminasi dan virus SARS-CoV-2 tak kembali. Kita punya pengalaman dengan penyakit cacar dan rinderpest pada hewan ternak. Sayangnya, beberapa hal membedakan Covid-19 dengan kedua penyakit itu.   Yang membuat cacar bisa kita hapuskan karena kita punya vaksin yang kuat, virus cacar tak mempunyai inang lain, dan penyakit cacar tak ada yang tanpa gejala. Ketiga hal ini belum bisa disamai Covid-19. Dengan semua fakta saat ini, akan sangat sulit mengharapkan virus SARS-CoV-2 musnah selamanya.   Jalan tengah   Skenario terburuk adalah pandemi berlangsung berkepanjangan dengan jutaan manusia terus menjadi korban. Saat ini jelas ada diskrepansi yang besar antara negara maju dan berkembang.   Jurang perbedaan ini berpotensi membuat manusia di negara miskin dan menengah tak akan pernah mampu lolos dari jeratan Covid-19. Ketersediaan vaksin sangat terbatas, baik karena dana maupun suplai, jumlah tes juga sangat terbatas, dan sarana penanganan penderita jauh tertinggal dari negara maju, jumlah maupun distribusi. Kita berharap skenario terburuk ini tak terjadi.   Adanya COVAX yang berusaha menyeimbangkan distribusi vaksin, semakin banyak dan mudahnya tes diagnostik untuk Covid-19 (dan pasti semakin murah), serta peningkatan kualitas dan kuantitas sarana pelayanan kesehatan terutama di daerah periferi, adalah upaya untuk menghindari opsi terburuk itu.   Yang paling realistis adalah seperti dikemukakan para menteri Singapura. Jalan keluar kompromistis, yang memang jadi salah satu opsi sejak awal. Jargon ”berdamai dengan Covid”, ataupun normal baru, pada hakikatnya mengakomodasi opsi tengah tersebut.   Pasti ada beberapa alasan yang melatarbelakangi opsi ini. Pertama, virus korona sudah ada sejak lama. Sekitar seperempat pasien dengan keluhan panas batuk pilek sesungguhnya disebabkan virus korona, tetapi pasti bukan SARS-CoV-2. Pasien ini bisa mengalami keluhan berulang dalam tahun yang sama yang menunjukkan kekebalan tak akan berlangsung lama. Rasanya juga tak mungkin jika virus penghuni dunia yang sudah relatif tua ini tiba-tiba musnah.   Kedua, sangat jelas virus bisa bermutasi. Adanya varian alfa, beta, gamma, delta, kappa, dan lambda membuktikan ini. Mutasi membuat virus lebih bisa beradaptasi, lebih kuat, dan lebih sulit ditaklukkan. Ini hal dasar pada semua makhluk hidup. Mengalahkan varian yang saat ini dominan, tak otomatis berarti mengalahkan selamanya. Pengalaman pahit dengan varian delta saat ini harus jadi salah satu pelajaran berharga. Masih untung kemampuan mutasi SARS-CoV-2 hanya 1/10 influenza dan 1/100 virus HIV. Itu saja virus sudah bisa meloloskan diri dari kemampuan vaksin dan antibodi monoklonal.   Ketiga, kemampuan vaksin saat ini tak mungkin membunuh virus secara total. Perlindungan memang sangat kuat, terutama menghindari kematian dan sakit berat, tetapi untuk sampai tingkatan menyetop transmisi secara total tampaknya vaksin kita belum mampu.   Keempat, hingga Juli 2021 belum ditemukan antivirus SARS-CoV-2 yang sungguh ampuh. Sebagai perbandingan, antivirus terhebat di dunia adalah ARV untuk HIV. Antivirus untuk Covid-19 belum mampu menyamai kekuatan ARV. Sekalipun demikian, saat ini ada sedikitnya beberapa calon antivirus SARS-CoV-2 dengan kekuatan prima yang masih menjalani uji klinis.   Semoga obat ini bisa berhasil dan segera digunakan. Keinginan menggali obat lama sebagai salah satu modalitas terapi, yang meniru keberhasilan obat artemisinin untuk malaria, tampaknya tidak akan berakhir dengan kesuksesan besar. Banyak obat hanya terlihat sukses di media sosial, tetapi tidak di ranah ilmiah kedokteran dan farmasi. Obat baru saat ini lebih menjadi tumpuan.   Zona kompromi jangka panjang   Beberapa hal harus kita persiapkan untuk menuju zona kompromi jangka panjang. Secara garis besar kita perlu melakukan beberapa langkah yang disiapkan negara maju, termasuk Singapura, tetapi dalam skala berbeda mengingat luasnya wilayah dan banyaknya penduduk Indonesia.   Pertama, kita perlu cakupan imunisasi yang tinggi. Angka minimal adalah 70 persen, tetapi jika bisa meraih 80-90 persen, keberhasilan lebih jelas terbayang. Pastilah upaya di negeri kita lebih repot daripada di negara tetangga. Persoalan penolakan dan keragu-raguan pada vaksin, serta aroma pertentangan politik yang tak sepenuhnya hilang, jadi penghalang tambahan.   Pemerintah sudah menyampaikan rencana menjadikan bukti vaksinasi sebagai salah satu persyaratan administratif dalam kehidupan sehari-hari dan hal itu bisa sangat efektif. Sekalipun demikian, potensi perlawanan dari masyarakat, seperti terjadi di Jembatan Suramadu, harus terantisipasi.   Kedua, kualitas vaksin pada dasarnya akan ikut berperan. Dengan kekuatan vaksin inaktif yang jelas di bawah vaksin mRNA ataupun vaksin berbasis adeno virus, kita perlu boster atau vaksin ulangan yang pasti makan biaya, waktu, dan tenaga. Perlu dipertimbangkan menaikkan kualitas vaksin jika distribusi di seluruh dunia sudah lebih bersahabat.   Ketiga, kemampuan melakukan tes diagnostik patut menjadi perhatian. Selama ini kemampuan kita rendah. Lebih buruk lagi, tinggi rendahnya kasus positif menjadi salah satu barometer politik. Tak heran jika banyak daerah membatasi tes. Negara maju dengan jumlah tes yang rendah dewasa ini pasti menerima kecaman bertubi-tubi sehingga mau tidak mau rasio jumlah tes per banyaknya penduduk menjadi salah satu tolok ukur yang pantas diperhatikan.   Tes PCR yang menjadi standar tertinggi tak akan menjadi tes massal mengingat kesulitan teknis pelaksanaan serta tingginya biaya. Tes yang lebih sederhana, seperti antigen, lebih layak dipertimbangkan. Tes GeNose ataupun analisis serupa yang sedang diteliti (dari mulut maupun keringat) butuh upaya keras untuk bisa menarik kepercayaan para ahli dalam negeri. Publikasi internasional, dan validasi eksternal yang lebih luas, contoh yang bisa dilakukan.   Keempat, karena kasus tak akan hilang, kemampuan mengobati perlu diperbaiki. Kita menunggu antivirus yang lebih ampuh, selain vaksin yang lebih kuat. Jika kasus sudah tak berada di puncak, akan tersedia ruang perawatan infeksi yang cukup di seluruh Tanah Air. Jumlah dokter dan perawat mungkin relatif tetap, tetapi dengan manajemen penatalaksanaan lebih baik, perawatan penderita akan kian memuaskan.   Kelima, yang paling sulit, melakukan penyesuaian kehidupan sosial. Kebiasaan memakai masker masih akan dituntut untuk dilakukan di beberapa kegiatan. Rasanya kita tak akan masuk ke zona 100 persen bebas masker. Namun, seperti diketahui, saat ini saja, di banyak kelompok masyarakat hal ini sulit sekali dilakukan secara konsisten. Belum lagi mencuci tangan, menjaga jarak, dan menghindari makan bersama.   Budaya Indonesia adalah budaya guyub sehingga bercakap-cakap dengan banyak orang dan makan bersama tak mungkin digusur. Padahal, kegiatan itu merupakan kesempatan utama bagi penyebaran SARS-CoV-2. Dalam konteks kerumunan, jika tahap endemik sudah dicapai, kegiatan massal seperti pesta perkawinan atau kegiatan agama akan banyak yang bisa dilakukan.   Tentunya dengan dukungan cakupan imunisasi, protokol kesehatan, testing yang memadai, serta perbaikan tata laksana seperti di atas. Memang banyak orang berharap kita bisa mencapai tingkatan AS atau negara maju lain yang sudah membebaskan kewajiban bermasker bagi warganya. Siapa tahu kita bisa mencapai tingkat itu juga. Namun, keinginan yang menggebu-gebu tidak boleh mengalahkan akal sehat.   Banyak orang mungkin silau akan keberhasilan beberapa negara dan tidak mau mempelajari betapa negara seperti itu sudah menjalankan berbagai upaya secara keras selama berbulan-bulan dan tinggal memetik hasilnya. Jika kita tak mau bekerja keras dan hanya mengharapkan hasil instan, maka yang akan kita terima sebenarnya banyak unsur ilusi belaka.   Efek akhirnya adalah jumlah kasus tak bisa menurun dengan kematian yang akan terus tinggi. Data administratif resmi bisa minimal, tetapi di lapangan korban terus berjatuhan. Alih-alih menjadi endemik, kita akan terus dirundung wabah Covid-19 dan secara otomatis akan dijauhi banyak negara lain. Semoga kita bisa terus memperbaiki diri. ●

 

 

”Intellectual Property” Vaksin Korona Dominicus Husada ;  Kepala Divisi Penyakit Infeksi dan Tropik Anak Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran, Anggota Tim Peneliti Vaksin Covid-19 Universitas Airlangga

KOMPAS, 21 Mei 2021

 

 

                                                           

Lebih dari 100 negara menyampaikan desakan kepada Organisasi Perdagangan Dunia (WTO) agar "intellectual property" vaksin Covid-19 dibebaskan.   Inisiatif tentu berasal dari negara belum maju, terutama Afrika Selatan dan India. Desakan ini ternyata disambut persetujuan Presiden AS, Joe Biden, yang selanjutnya bersedia memproses lebih lanjut keputusan itu.   Biden bahkan sudah memerintahkan perwakilan AS di WTO untuk melanjutkan usul ini. Intellectual property mengandung unsur paten, copy right, dan royalti. Pembebasan IP mempunyai sederetan dampak yang signifikan, baik positif maupun negatif, bagi banyak negara dan pihak terkait lain di seluruh dunia. Persoalan serupa sebenarnya pernah terjadi beberapa tahun silam ketika sederetan negara mengajukan pembebasan IP obat anti virus untuk HIV.   Berbeda dengan kali ini, saat itu AS bersikap menentang. Pada kenyataannya pembuatan obat anti virus ini kemudian banyak dilakukan perusahaan pembuat obat di negara berkembang yang menghadapi badai penderita HIV dalam jumlah besar namun sulit mendapat akses ke obat baru.   Keuntungan pembebasan IP   Munculnya desakan pembebasan IP untuk vaksin Covid-19 didasari kepentingan bersama, untuk mempercepat proses produksi dan pengadaan vaksin Covid-19. Seperti diketahui, hingga minggu kedua Mei 2021, baru sekitar 1 miliar dosis vaksin diberikan dengan penyebaran sangat tak merata di dunia.   Ketimpangan terjadi antara lain karena ketersediaan vaksin yang sangat terbatas serta perbedaan kemampuan secara ekonomi untuk membeli. Jika pun negara itu telah memperoleh komitmen pengadaan, biasanya itu karena dibantu Covax, yang memang didirikan dengan tujuan membantu kelompok negara yang relatif kurang mampu. IP membuat pembuatan vaksin hanya bisa dilakukan perusahaan bersangkutan.   Pihak lain yang ingin memproduksi pasti tak bisa. Jika ada yang ingin memperoleh vaksin itu, jalan terbaik adalah membeli. Padahal harga vaksin Covid-19, di luar skema Covax, dan satu-dua vaksin yang dibuat dengan skema sangat murah, relatif mahal. Sementara, antrean pembelian vaksin itu panjang dan korban terus berjatuhan.   Pada minggu kedua Mei 2021 ada sedikitnya enam negara Asia yang menghadapi lonjakan penderita Covid-19 secara signifikan, di luar India yang sungguh menghadapi mimpi buruk. Alhasil, jika pun negara itu memperoleh vaksin, prosesnya pasti panjang, dengan jangka waktu lama, serta biaya tidak sedikit.   Pembebasan IP diharapkan dapat mengubah itu semua. Produksi vaksin bisa dilakukan oleh perusahaan lain yang menguasai teknologi tersebut, harga jual bisa ditekan, dan negara bisa memperoleh vaksin yang bersangkutan dalam jangka waktu yang relatif pendek. Apalagi untuk vaksin mRNA yang mempunyai masa pembuatan vaksin yang sangat cepat. Secara ideal memang gambaran ini yang muncul, namun dalam realitas kiranya proses dan perjalanan selanjutnya tidak akan mudah.   Sekali lagi, pertimbangan keselamatan umat manusia serta kenyataan bahwa tidak ada seorang pun di muka bumi boleh merasa aman jika masih ada orang yang tidak aman, menjadi landasan utama pembebasan IP.   Di antara negara maju, baru Perancis yang jelas mendukung AS. Orang berspekulasi ini dilandasi pertimbangan tak satu pun perusahaan vaksin Perancis memiliki vaksin yang sudah berlisensi. Institut Pasteur telah menghentikan riset vaksin Covid-19 dan perusahaan raksasa Sanofi belum menyelesaikan uji klinik fase 3, setelah serangkaian penundaan akibat respons imunologi yang rendah. Negara Uni Eropa lain dan Inggris menentang rencana ini.   Di dunia dari seluruh vaksin Covid-19 yang telah memiliki izin edar, empat berasal dari AS, empat dari China, dua dari Rusia, dan masing-masing satu dari India, Inggris, dan Kazakhstan. Lebih dari seratus kandidat vaksin lain sedang berada dalam uji klinik fase 1-2-3. India yang mempunyai pabrik vaksin berskala raksasa tentu akan mengambil keuntungan besar dari pembebasan IP. Ini juga akan dirasakan China, sekalipun kemungkinan negara panda ini juga akan menghadapi kerugian dari segi lain jika IP memang dibebaskan.   Kerugian pembebasan IP   Kerugian utama jika IP dibebaskan terutama akan memukul para peneliti dan produsen vaksin di negara maju. Mereka juga yang langsung bersuara menentang rencana ini. Dalam setiap acara ilmiah tentang vaksin, setiap kali ada usulan agar harga vaksin dibuat lebih murah, terutama bagi negara tak maju, memang selalu muncul jawaban bahwa “salah satu konsekuensi dari itu adalah terhambatnya riset vaksin baru”.   IP memberikan pengakuan keilmuan, proteksi hukum, serta keuntungan material bagi para peneliti dan produsen vaksin, terutama di negara maju. Pihak yang dirugikan ini mengajukan alternatif skema lain untuk mencapai tujuan yang sama tanpa perlu mengorbankan IP.   Salah satu model yang ditawarkan adalah kerja sama Universitas Oxford dan Astra-Zeneca di mana sejak awal sudah dibahas berbagai alternatif keuangan dan harga. Oxford secara konsisten meminta supaya perusahaan tidak mengambil banyak keuntungan dari vaksin mereka dan lebih bertujuan meningkatkan cakupan imunisasi setinggi mungkin ke seluruh dunia.   Model lain adalah semacam kontrak kerja sehingga perusahaan Serum Institute di India bisa memproduksi vaksin milik negara lain, tanpa mengenyampingkan IP. Alternatif ketiga, mengambil alih pabrik vaksin di negara lain dan menaikkan kemampuan produksi, baik dari segi jenis maupun jumlah. Selama pandemi, AS sendiri telah memodifikasi atau membangun puluhan pabrik baru untuk mengejar target produksi.   Banyak ahli berpendapat dukungan Pemerintah AS untuk membebaskan IP lebih bersifat politis. Faktanya proses yang diharapkan mengikuti pembebasan IP itu akan memerlukan banyak hal, sekiranya pada akhirnya keputusan disetujui. Kerja sama dengan perusahaan vaksin asli, misalnya. Sekalipun hak atas IP sudah tak ada, teknologi untuk vaksin mRNA dan vaksin berbasis virus adeno hanya dikuasai oleh sedikit pihak.   Tanpa kerja sama untuk transfer teknologi tak mungkin perusahaan atau negara lain bisa memproduksi sendiri. Sejauh ini AS punya tiga platform vaksin Covid-19: vaksin mRNA, bervektor virus, dan protein rekombinan. Tiga platform lain yang juga dikenal, yakni vaksin DNA, inaktif, dan vaksin hidup dilemahkan belum satupun yang menyelesaikan uji klinik. Dari semua platform itu protein rekombinan adalah teknologi yang paling lama dikenal. Alih teknologi untuk vaksin jenis ini relatif lebih mudah dan lebih realistis untuk dilakukan.   Dampak bagi Indonesia   Pembebasan IP juga akan berdampak bagi kita. Di Asia Tenggara hanya Indonesia, Vietnam, dan Thailand, yang mampu dan sudah memproduksi vaksin. Di Tanah Air sendiri hanya Biofarma (BUMN), yang mampu segera mengambil manfaat. Produksi vaksin inaktif dan nampaknya juga rekombinan protein menjadi dimungkinkan.   Teknologi sudah dikuasai. Biaya akan bisa ditekan sebab tak perlu lagi membeli vaksin dari negara lain dengan harga mahal. Kesinambungan produksi juga lebih terjamin. Apalagi jika perjanjian pemerintah kita dan China memang benar direalisasikan. Perusahaan vaksin lain saat ini belum benar-benar siap.   Perusahaan yang sudah memproduksi obat bagi manusia memerlukan modifikasi tertentu untuk dapat memproduksi vaksin. Pabrik vaksin untuk hewan perlu pula menaikkan kondisi yang dimiliki guna memenuhi ketentuan good manufacturing product. Itu semua perlu waktu dan biaya relatif mahal.   Bagi para peneliti vaksin yang saat ini sedang mendapat angin segar karena dukungan besar pemerintah dalam skema vaksin merah putih, pembebasan IP akan menjadi buah simalakama. Aliran dana penelitian mungkin dikurangi. Gairah meneliti untuk menghasilkan vaksin sendiri ditakutkan tergusur keinginan mengambil ciptaan negara lain yang lebih murah dan lebih cepat dibuat.   Riset vaksin mungkin meredup dan kita kembali menjadi negara di dunia dengan penduduk lebih dari 250 juta orang yang tidak mampu meneliti dan menghasilkan vaksin mandiri.   Apapun keputusan akhir kelak, pembebasan IP selalu seperti pedang bermata dua. Semoga manfaat maksimal akan bisa dirasakan oleh sebanyak mungkin umat manusia sambil mengurangi kerugian bagi peneliti dan produsen vaksin. Sementara menunggu, mari kita tetap konsisten melanjutkan diseminasi vaksinasi Covid-19 yang jelas sudah memberi manfaat nyata di negara dengan cakupan tinggi seperti Seychelles, Israel, dan Uni Emirat Arab.   Mari juga melanjutkan penelitian vaksin merah putih sampai sungguh terwujud dan bisa dirasakan masyarakat banyak. Dinamika vaksin Covid-19 memang masih akan panjang. ●

 

 

Menyongsong Vaksin Covid-19 Anak Dominicus Husada ;  Dokter Anak; Kepala Divisi Penyakit Infeksi dan Tropik Anak Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSUD Dr Soetomo; Anggota Tim Peneliti Vaksin Covid-19 Unair

KOMPAS, 29 April 2021

 

 

                                                           

Peran vaksin sebagai salah satu upaya mengatasi pandemi Covid-19 kian menguat setelah sekitar setengah miliar dosis vaksin didistribusikan di seluruh dunia.   Israel dan Amerika Serikat (AS) mulai mendapatkan gambaran lebih nyata dampak pemberian vaksin dalam skala besar. Kedua negara ini memang paling agresif memberikan vaksin dibandingkan jumlah penduduk mereka.   Ada beberapa paradoks dalam program vaksinasi Covid-19. Salah satunya adalah urutan prioritas. Untuk pertama kalinya, vaksin tak diutamakan bagi kelompok anak. Sampai April 2021 belum ada satu vaksin pun yang terlisensi untuk kelompok usia di bawah 16 tahun.   Hal ini bisa dimaklumi jika dilihat dari jumlah penderita anak yang termasuk paling minim serta risiko keparahan dan kematian. Dokter anak yang biasanya maju di urutan terdepan saat ini posisinya berbeda. Anak yang dimaksudkan di sini, sesuai pengertian kita di Indonesia, adalah usia hingga 18 tahun.   Mengapa anak perlu divaksin?   Dilihat dari berbagai aspek, ada beberapa alasan mengapa kita perlu juga memvaksin anak untuk menanggulangi pandemi Covid-19. Pertama, anak yang terkena Covid-19, sekalipun dalam persentase relatif kecil, secara absolut tak dapat dianggap remeh. Jika semua pasien Covid-19 per April 2021 mendekati 140 juta, maka 1 persen dari angka itu adalah 1,4 juta. Ini setara jumlah semua penduduk Provinsi Sulawesi Barat.   Kedua, di beberapa negara, seperti AS, India, dan Indonesia, persentase penderita anak lebih dari 12 persen. Jumlah tersebut sangat besar. Ketiga, temuan berbagai penelitian di beberapa negara mendapatkan jumlah anak yang terinfeksi mungkin jauh lebih besar dibandingkan yang dinyatakan saat ini. Kebanyakan anak memang tak menunjukkan gejala nyata sehingga agak sulit mendeteksi mereka terinfeksi.   Keempat, anak banyak terlibat dalam kegiatan massal, terutama di sekolah. Kegiatan semacam itu sumber utama penularan sehingga semua yang terlibat perlu proteksi memadai. Mayoritas orangtua akan cemas melepas anak dalam kegiatan sekolah tanpa perlindungan ekstra.   Kelima, anak tak sesempurna orang dewasa dalam memahami dinamika transmisi virus serta upaya yang harus dilakukan untuk pencegahan. Pemahaman mereka akan protokol kesehatan dengan segala perniknya pasti berbeda. Ini menambah kerawanan.   Keenam, para remaja yang dalam pembagian usia dikategorikan dalam kelompok besar anak pada hakikatnya adalah yang paling sulit dikendalikan. Upaya pendisiplinan dalam kerangka protokol kesehatan akan sangat memerlukan kerja keras. Jauh lebih mudah memproteksi mereka ini dengan vaksin daripada setiap saat mengawasi secara ketat.   Ketujuh, anak juga berperan dalam transmisi virus. Beberapa penelitian membuktikan, anak bisa membawa virus dalam jumlah besar dan virus tersebut bisa keluar dari tubuh (shedding) dalam waktu yang cukup panjang. Sekalipun para anak ini tidak sampai sakit, orang di sekeliling mereka tentu berada dalam posisi berbahaya, terutama warga lansia, seperti kakek dan nenek.   Kedelapan, jumlah anak berusia 18 tahun ke bawah sekitar 20 persen penduduk. Upaya mencapai kekebalan bersama (herd immunity) akan banyak terbantu jika kelompok ini juga diimunisasi. Dengan berbagai alasan di atas, para ahli melakukan penyiapan vaksin bagi anak serta strategi pelaksanaan vaksinasi di tengah berbagai kesulitan yang ada, pada upaya massal yang sedang dijalankan.   Situasi terkini uji klinis pada anak   Hingga saat ini, satu-satunya vaksin yang telah dilisensi untuk anak adalah milik Pfizer. Sebenarnya dalam uji klinis fase 3 jumlah sampel usia 16-18 relatif terbatas, tetapi kemudian FDA meluluskan permintaan Pfizer untuk menggunakan vaksin pada usia 16 tahun ke atas.   Pfizer juga telah menyelesaikan uji klinis pada 2.260 anak usia 12-15 tahun dengan hasil sangat baik (efikasi 100 persen). Mereka bahkan sudah memulai pelaksanaan uji klinis bagi kelompok 5-11 tahun yang akan diikuti kelompok 2-5 tahun dan enam bulan-dua tahun.   Ada tiga formulasi dosis yang dicoba dalam vaksin ini untuk meminimalkan efek simpang serta memaksimalkan manfaat. Moderna, vaksin mRNA lain, juga sudah memulai uji klinis pada anak usia 6 bulan-12 tahun dengan rencana lebih dari 6.000 partisipan. Ada tiga formulasi dosis yang diuji coba.   Mereka pun sudah memiliki data pada remaja 12-18 tahun. Vaksin berbasis vektor virus adeno tak mau ketinggalan. AstraZeneca-Oxford telah sebulan lebih menjalankan uji klinis pada anak 6-17 tahun. Tahap uji terpaksa dihentikan sementara karena ramainya pemberitaan mengenai penggumpalan darah di beberapa negara sehingga otoritas di Inggris mengambil langkah pengamanan ekstra. Vaksin Johnson&Johnson (J&J) di AS menargetkan uji klinis pada usia 6-17 tahun, sebelum memulai tahap lebih menantang pada usia lebih muda.   Vaksin J&J satu-satunya vaksin yang akan diuji coba pada bayi baru lahir pada tahap berikutnya. Sebagaimana vaksin AZ, produksi J&J sempat terganggu dengan pemberitaan mengenai penggumpalan darah. Vaksin virus adeno lain, Sputnik milik Rusia, yang juga merupakan vaksin pertama yang dilisensi terbatas di dunia, akan memulai penelitian pada anak sekitar Mei 2021.   Untuk vaksin protein rekombinan Novavax, uji klinis pada remaja baru akan dimulai trimester kedua 2021 di AS dan Meksiko. Dari semua vaksin yang telah dilisensi, para ahli menilai vaksin terkuat yang berbasis mRNA, disusul vaksin bervektor virus. Vaksin rekombinan dan inaktif/mati menyusul di belakangnya.   Dari kelompok vaksin mati, Sinovac dan Sinopharm sudah menyampaikan data pendahuluan berdasarkan uji klinis pada 550 anak berusia 3-17 tahun. Mereka pun bahkan melangkah lebih jauh dengan mengajukan izin terbatas dari regulator di negaranya.   Sekadar catatan, vaksin mati dari China belum secara lengkap menyampaikan hasil uji klinis utama mereka di jurnal kedokteran bereputasi. Hal ini menyulitkan para ahli untuk ikut memberi penilaian yang obyektif. Dengan boleh dibilang semua vaksin terlisensi sudah memulai atau bahkan menyelesaikan penelitian klinis pada anak, orang sekarang berharap secara bertahap tahun ini sebagian anak di dunia akan menerima vaksin Covid-19.   Kewaspadaan dan manfaat   Ada beberapa kewaspadaan ketika memberikan vaksin Covid-19 pada anak yang sebenarnya sudah jadi perhatian setiap kali peneliti menyiapkan vaksin. Masalah efek simpang yang seperti dua sisi dari sebuah mata uang jika disandingkan dengan kekuatan vaksin tersebut, formulasi dosis, serta adanya beberapa kondisi klinis yang berbeda dengan dewasa, seperti yang diamati pada penderita anak yang terkena Covid-19 (seperti kondisi yang mirip dengan penyakit Kawasaki), adalah contoh beberapa aspek tersebut.   Untuk mencegah dan mengatasinya, tak ada jalan lain, para peneliti wajib melakukan persiapan dan pelaksanaan lebih matang. Berbeda dengan vaksin lain, data dari orang dewasa yang telah dikumpulkan sebelumnya memberikan bantuan yang sangat besar dalam pelaksanaan pada anak.   Jika vaksin sudah dapat izin edar, masih ada permasalahan yang perlu dipikirkan: bagaimana menyesuaikan kelompok anak dalam prioritas distribusi vaksin yang sampai saat ini belum terakomodasi sama sekali di seluruh negara di dunia.   Kendala berikutnya tentu penyediaan vaksin dalam jumlah cukup. Saat ini saja, kecepatan produksi vaksin tak mampu memenuhi permintaan. Maklumlah, penduduk dunia sudah 8 miliar. Tidak heran muncul masalah nasionalisme vaksin yang jika tidak segera diselesaikan berpotensi menimbulkan persoalan kemanusiaan yang lebih besar.   Bagaimanapun, semua kendala tersebut bukan penghalang absolut penyediaan vaksin bagi anak. Keuntungan yang akan kita rasakan jauh melampaui semua masalah ini. Sekolah akan dibuka dengan kekhawatiran yang minimal karena semua anak sudah lebih terproteksi.   Risiko anak tertular menjadi sangat sedikit, sekaligus risiko warga lansia di sekitar anak untuk ikut tertular juga menjadi minimal. Di luar sekolah, kehidupan remaja yang cenderung sulit dikendalikan tidak lagi terlalu berisiko. Kita juga akan memotong sebagian jalur transmisi virus. Pencapaian kekebalan kelompok akan lebih realistis dicapai.   Satu hal lagi yang juga penting, dampak Covid-19 pada anak lebih besar daripada yang tampak saat ini. Bukan saja masalah fisik, melainkan boleh dikata semua unsur kehidupan anak terpengaruh. Proteksi tambahan akan bisa menyelamatkan anak-anak tersebut, dan hal itu berarti juga nasib umat manusia di masa selanjutnya. Ini hal yang sangat mulia. Semoga harapan jutaan orang akan segera menjadi kenyataan. ●

 

 

Perjuangan Mencapai Imunitas Kelompok  Dominicus Husada  ;  Dokter Anak; Kepala Divisi Penyakit Infeksi dan Tropik Anak, Departemen Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Unair/RSUD dr Soetomo, Surabaya

                                                        KOMPAS, 18 Maret 2021

 

 

                                                           

Pemerintah Indonesia, seperti banyak orang di dunia, mengharapkan herd immunity terhadap virus SARS-CoV-2 segera tercapai melalui vaksinasi.   Herd immunity adalah kekebalan kelompok. Di dalam kelompok ini beberapa orang tidak divaksin (karena berbagai alasan) dan mereka ini ikut menikmati kekebalan karena sebagian besar yang lain sudah divaksin. Selama ini kekebalan kelompok tampak pada berbagai penyakit infeksi, baik karena infeksi alamiah maupun karena vaksinasi. Tak mudah menentukan kekebalan kelompok karena perhitungan yang agak rumit dan cukup banyak faktor pengganggu yang bisa memengaruhi.   Secara umum, jika ada 70 persen orang terinfeksi, diharapkan imunitas kelompok terhadap Covid-19 bisa tercapai. Angka 70 didapat dengan memasukkan beberapa komponen penghitungan seperti Rt atau berapa banyak orang tertular dari setiap kasus Covid-19, proporsi yang terinfeksi, proporsi yang diimunisasi, dan sebagainya.   Tentu para ahli bisa salah. Angka yang diperlukan kadang tak sesuai dengan perhitungan. Angka ini pun berbeda menurut negara. Ada beberapa hal yang menjadi penyemangat bahwa kita bisa mencapai imunitas kelompok yang diinginkan, tetapi tentu saja ada pula hal sebaliknya.   Pengalaman positif sebelumnya   Kekebalan kelompok telah berulang kali kita saksikan dan alami. Infeksi Streptococcus pneumoniae di Amerika Serikat menurun dramatis setelah sebagian besar anak balita diimunisasi. Kelompok lansia yang tak diimunisasi ternyata menunjukkan penurunan jumlah yang masuk rumah sakit dan meninggal, sebesar sedikitnya 50 persen.   Kekebalan kelompok juga membuat penyakit difteri tak muncul lagi di lebih dari 150 negara di dunia. Penyakit campak juga pernah musnah di seluruh benua Amerika.   Kekebalan kelompok bukanlah impian tanpa bukti. Pada ketiga penyakit di atas, penyebab terbesar munculnya kekebalan kelompok adalah imunisasi.   Untuk beberapa negara lain seperti India, situasi agak berbeda. Penelitian di beberapa daerah menunjukkan angka kekebalan penduduk di sana telah melebihi 50-60 persen. Orang boleh berdebat mengenai akurasi data ini, tetapi India memang salah satu negara yang paling parah diserang Covid-19.   Hal baik di balik musibah adalah kesembuhan akan membawa kekebalan sekalipun mungkin tak akan bertahan lama. Kekebalan di komunitas India diperoleh setelah terinfeksi, dan bukan karena vaksin, mengingat cakupan vaksin Covid-19 di sana masih sangat rendah. Jumlah orang India yang diperiksa kadar antibodinya memang juga tak setinggi negara maju seperti Eslandia, misalnya, yang secara konsisten memantau kadar antibodi penduduk. Sekiranya data India bisa dipercaya, maka optimisme semakin besar.   Negara dengan jumlah penderita terbesar di dunia, AS, juga berharap mendapatkan antibodi pada penduduk dalam jumlah besar. Namun, AS memang tak bergantung pada data tersebut. Mereka lebih mengandalkan vaksinasi yang jelas efektif dan bermanfaat dan mampu membangkitkan kekebalan kelompok.   Per minggu pertama Maret 2021, AS masih menjadi negara termaju dalam hal jumlah vaksin terpakai dan jumlah orang secara absolut yang sudah divaksinasi. Sudah hampir 90 juta dosis digunakan, yang mayoritas adalah vaksin berbasis mRNA yang lebih ”kuat” dibandingkan vaksin berbasis vektor virus, protein, maupun virus mati. Target AS adalah dua juta vaksin per hari.   Negara kedua dan ketiga yang menyusul AS adalah China (50 juta dosis) dan Inggris (20 juta dosis). Jika dibandingkan dengan jumlah penduduk di negara yang bersangkutan, peringkat pertama, kedua, dan ketiga justru diduduki Israel (lebih dari 98 per 100 penduduk), Uni Emirat Arab (65 per 100 penduduk), dan Inggris Raya (35 per 100 penduduk).   Di Israel sangat jelas kekebalan kelompok sudah bisa dievaluasi sekalipun belum mencapai angka final. Keberhasilan Israel jadi kajian semua ahli. Vaksin Covid-19 memang efektif.   Di AS, efek yang dramatis tampak di rumah jompo di seluruh negeri. Jumlah yang sakit menurun secara bermakna. Hal yang tak terjadi pada kelompok umur muda, yang memang belum memperoleh giliran divaksinasi.   Hal yang perlu diwaspadai   Sekalipun di seluruh dunia jumlah vaksin yang disuntikkan sudah mendekati 300 juta, angka ini masih terlalu sedikit dibandingkan jumlah penduduk dunia yang sekitar delapan miliar. Angka cakupan vaksin itu pun tidak merata di seluruh negara. Ada lebih dari 80 negara yang belum memulai program imunisasi. Dari deretan negara kurang mampu yang dibantu Covax (Covid-19 Vaccines Global Access), baru Ghana yang memperoleh bantuan.   Tanpa alokasi yang merata di seluruh dunia, akan sulit mengharapkan kekebalan kelompok seperti yang dikehendaki. Pada prinsipnya, tidak ada satu orang pun boleh merasa aman jika belum semua orang dalam keadaan aman. Kemampuan penyediaan vaksin di seluruh dunia juga masih terlalu rendah. Bukan saja AS dan Eropa, seluruh dunia merasakan hal yang sama.   Di Tanah Air, cakupan vaksin merambat pelan. Sebenarnya jumlah sarana dan petugas yang sudah menjalani pelatihan singkat sangat besar. Sayang ada beberapa kendala di lapangan yang belum sepenuhnya bisa dimuluskan, termasuk kecepatan menyediakan tambahan dosis vaksin. Target tim untuk mencapai 1,5 juta per hari masih sangat jauh dan harus segera diperbaiki.   Per awal Maret 2021, capaian imunisasi di negeri kita baru mendekati empat juta. Indonesia sebenarnya juga punya pengalaman menaklukkan penyakit seperti polio, tetapi pencapaian ini disertai beberapa tanda tanya, terutama akan kerapuhan kelangsungannya. Semoga sejarah yang kita alami menjadi pelajaran berharga untuk membuat penanganan Covid-19 ini lebih baik.   Kecepatan melakukan vaksinasi secara serentak sangat menentukan. Jika waktu melindungi banyak orang terlalu lama, kelompok yang menerima vaksin di awal sudah berisiko tidak kebal kembali.   Semua ahli vaksin memperkirakan durasi kekebalan imunisasi Covid-19 ini tak akan terlalu lama dengan tolok ukur paling rasional adalah vaksin influenza yang harus diulang setahun sekali. Sekalipun demikian, data solid untuk ini terus dikumpulkan dan tak mungkin diketahui dalam waktu pendek.   Selain soal kecepatan, distribusi vaksin ternyata belum bisa melampaui batas suku dan ras. Di AS dan Israel, misalnya, proporsi kelompok minoritas sangat jauh tertinggal dibandingkan yang mayoritas. Padahal jelas, Covid-19 tidak mengenal batas ini.   Dari berbagai publikasi juga terlihat bahwa kekebalan setelah sakit menghilang secara tidak bersamaan. Publikasi di berbagai jurnal kedokteran menunjukkan adanya kelompok dengan kekebalan bertahan lebih dari delapan bulan.   Data di Indonesia pada penyintas yang hendak menjadi donor plasma konvalesen mendapatkan banyak penyintas sudah tidak lagi mempunyai antibodi berkadar tinggi. Pada penghitungan kekebalan kelompok hal ini bisa mengacaukan. Kekebalan yang menghilang perlu segera diperkuat melalui, terutama, imunisasi juga.   Mutasi virus   Selain durasi imunitas, pengacau lain yang lebih menakutkan adalah varian atau mutan. Di Afrika Selatan, jelas tampak bahwa kekebalan dari infeksi pertama luluh lantak menghadapi mutan di sana. Memang varian Afrika Selatan dan Brasil lebih menakutkan dibandingkan varian Inggris B117 yang sempat juga masuk ke Tanah Air.   Vaksin yang lebih dahsyat terutama yang berbasis mRNA dan vektor virus masih mampu mengatasi mutan ini dengan penurunan kemampuan yang cukup banyak. Vaksin Pfizer kehilangan sedikitnya 20 persen perlindungan menghadapi mutan Afrika Selatan.   Vaksin lain sangat mungkin akan tak berdaya. Padahal, mengubah komposisi vaksin membutuhkan waktu. Hanya vaksin mRNA yang bisa dalam sekejap dimodifikasi dan hal ini sekarang sudah dan sedang dilakukan Moderna dan BioNTech. Vaksin hasil modifikasi ini bisa dipakai juga sebagai booster dengan efektivitas yang relatif menakjubkan.   Sebenarnya mutasi adalah suatu hal yang wajar. Semua makhluk hidup ingin mempertahankan kelangsungan kaumnya. Virus paling dahsyat dalam hal mutasi adalah HIV dan karena itu hingga hari ini tidak ada vaksin untuk penyakit tersebut. Mutasi virus influenza juga masih lebih menakutkan dibandingkan mutasi SARS-CoV-2.   Sesungguhnya bagi ahli vaksin sekarang lebih tampak bahwa virus penyebab Covid-19 merupakan target yang relatif mudah di antara semua penyebab penyakit yang vaksinnya sedang diteliti. Cara terbaik mencegah mutasi adalah membatasi ruang gerak virus.   Transmisi harus dihentikan. Upaya dengan masker, jaga jarak, hindari kerumunan, dan cuci tangan mampu menjadi penangkal efektif, selain upaya mengebalkan diri dengan vaksin. Pertanyaan lanjutannya adalah apakah upaya klasik ini bisa dijalankan oleh mayoritas masyarakat dengan baik.   Harapan   Dengan semua plus dan minus yang dihadapi, kekebalan kelompok bukan hal yang gampang diraih. Target ideal ini membutuhkan perjuangan bersama. Ini lebih dari sekadar membuat dan menyediakan vaksin.       Sebagai komunitas, umat manusia pernah membuktikan kemampuan bekerja sama dan menyingkirkan cacar, polio (sekalipun belum total), dan rinderpest dari muka bumi. Kerja sama yang lebih baik sangat diharapkan saat ini. Namun, jika kita kemudian menghadapi kenyataan bahwa kekebalan kelompok tidak bisa optimal, kita tetap punya alasan untuk optimistis.   Perlindungan individu yang ditimbulkan oleh vaksin maupun yang dialami para penyintas adalah perlindungan yang sangat berharga. Setidaknya kita sekarang bisa melindungi diri dan lingkungan mikro kita. Menyelamatkan orangtua dan semua warga lansia di dekat kita. Melindungi anak-anak yang masih akan tumbuh dan menempuh perjalanan hidup yang panjang.   Dalam situasi seperti ini, kekebalan kelompok akan lebih bersifat sebagai bonus. Oleh karena itu, mari, jangan ragu mengimunisasi diri kita. ●