Ideologi dalam Kenaikan Iuran BPJS Laksono Trisnantoro  ;  Departemen Kebijakan dan Manajemen Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada

                                                       KOMPAS, 22 Maret 2016

                                                                                                                                                           

                                                                                                                                                           

Presiden baru saja mengeluarkan Perpres Nomor 19 Tahun 2016 tentang Jaminan Kesehatan. Salah satu hal yang kontroversial di dalamnya adalah kenaikan iuran. Terdapat kritikan dari berbagai pihak bahwa masyarakat terbebani kenaikan iuran ini. Pemerintah menegaskan, penyesuaian iuran tidak berlaku untuk semua peserta; tetapi hanya bagi mereka yang mampu, yakni dari kategori peserta pekerja bukan penerima upah (PBPU) dan peserta bukan pekerja. Iuran masyarakat miskin dan tidak mampu ditanggung pemerintah sesuai UU Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan. Dalam konteks kenaikan iuran ini, ideologi yang dianut pemerintah dalam Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) perlu dianalisis. Catatan pertama, pemerintah menempatkan kenaikan ini di kelompok PBPU (non-penerima bantuan iuran [PBI] mandiri) dengan persentase terbesar di kelompok PBPU kelas 1: dari Rp 59.500 menjadi Rp 80.000. Catatan kedua, pemerintah tidak terlalu tinggi menaikkan PBI. Subsidi salah sasaran Tindakan pemerintah ini benar karena klaim rasio PBI masih di bawah 100 persen. Utilisasi PBI masih rendah karena berbagai faktor, termasuk akses ke pelayanan kesehatan. Pemerintah mulai menggunakan logika adanya pagar-pagar yang membentuk kompartemen dalam sistem BPJS Kesehatan yang single pool. Pagar-pagar ini berfungsi mengelompokkan pendapatan dan pengeluaran bagi tiga kelompok besar anggota: PBI, pekerja penerima upah, dan PBPU. Dalam dua tahun perjalanan JKN, kelompok-kelompok anggota BPJS Kesehatan ternyata berbeda karakteristiknya. Klaim rasio kelompok PBI ada di bawah 100 persen untuk sekitar 90 juta orang. Penggunaan pelayanan kesehatan kelompok PBI yang miskin masih rendah. Sementara kelompok PBPU yang relatif tidak miskin dengan tiga pilihan premi (kelas I, II, III) mempunyai penggunaan yang tinggi. Dibandingkan PBI, jumlah kelompok ini rendah, sekitar 13 juta, tetapi rasio klaimnya jauh lebih tinggi. Pada November 2014 pernah sampai 1.300 persen dan saat ini diperkirakan 400-500 persen. Karena sifat single pool BPJS, dalam dua tahun terakhir ini diduga keras ada fenomena subsidi salah sasaran. Dana PBI yang seharusnya untuk masyarakat miskin terpakai untuk kelompok non-PBI. Penelitian FK-UGM di Provinsi Nusa Tenggara Timur (NTT) pada 2014 dan 2015 menemukan dana PBI yang tidak habis terpakai karena keterbatasan akses ke pelayanan rumah sakit. Dana PBI yang tidak terpakai di NTT ini tetap berada di kantor pusat BPJS Kesehatan. Ada kemungkinan dana itu digunakan di daerah lain oleh kelompok yang kekurangan. Oleh karena itu, pemerintah sudah benar dalam menaikkan iuran premi kelompok PBPU, terutama premi kelas 1. Jika PBI saja yang dinaikkan tanpa perbaikan akses pelayanan kesehatan, berarti akan terjadi subsidi salah sasaran yang semakin besar. Pertanyaan lebih lanjut: mengapa Rp 80.000? Mengapa tidak Rp 300.000? Apakah dengan kenaikan ini subsidi salah sasaran sudah dapat dicegah? Di sinilah perspektif ideologi dalam kebijakan JKN perlu dipergunakan. Apakah JKN pro masyarakat miskin dan yang di tempat jauh, atau apakah pro masyarakat menengah ke atas di kota-kota besar? Apakah layak dana PBI (yang tidak terpakai) diberikan ke masyarakat tidak miskin? Apakah layak masyarakat pembeli premi BPJS PBPU yang kelas I (masyarakat kaya) menerima dana APBN? Patut dicatat, pajak perorangan yang dibayar di Indonesia tidak progresif dan rendah jumlahnya. Banyak wajib pajak yang tidak patuh membayar ataupun tidak mendaftar. Harapan pada pemerintah Ada beberapa hal yang perlu dilakukan pemerintah setelah terbitnya Perpres 19/2016 agar masyarakat miskin dan daerah sulit dapat lebih diperhatikan. Pertama, pemerintah wajib memperbaiki ketimpangan rumah sakit dan jumlah tenaga medik yang masih sangat besar. Tanpa penyeimbangan pemberian pelayanan, ketidakadilan antarwilayah (ketimpangan geografis) dan antarkelompok peserta (ketimpangan sosial ekonomi) akan terus meningkat. Kedua, diharapkan pemerintah menggunakan perhitungan aktuarial untuk mencegah salah subsidi antarkelompok dan antardaerah. Perhitungan aktuarial diperlukan karena sudah dua tahun ini kewajiban bagi seluruh masyarakat untuk menjadi anggota BPJS belum berjalan. Andaikata wajib dengan paksaan, akan ada kesulitan karena ketimpangan sisi penyedia pelayanan. Masyarakat yang membayar premi 80.000 di DKI akan mendapat banyak manfaat medik sampai bedah jantung terbuka. Sementara peserta di NTT sulit mendapatkan yang setara, kecuali harus terbang ke Jakarta. Ketiga, pemerintah diharapkan menyusun kebijakan pembatasan bagi masyarakat mampu. Di atas nilai tertentu, misal untuk penyakit katastropik di atas Rp 150 juta setahun, peserta non-PBI yang mampu harus membayar sendiri langsung dari kantong atau membeli asuransi kesehatan katastropik, yang dipakai hanya untuk membayar penyakit-penyakit katastropik. Keempat, pemerintah memerintahkan BPJS Kesehatan untuk menjalankan kebijakan kompensasi. Dana kenaikan PBI yang menjadi Rp 23.000 harus diarahkan ke masyarakat miskin secara tepat sasaran. Berdasarkan UU 40/2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional, yang diatur lebih lanjut dengan Permenkes 71/2013 (Pasal 30), dinyatakan, ”Dalam hal di suatu daerah belum tersedia fasilitas kesehatan yang memenuhi syarat guna memenuhi kebutuhan medis sejumlah peserta, BPJS Kesehatan wajib memberikan kompensasi. Kompensasi diberikan dalam bentuk penggantian uang tunai, pengiriman tenaga kesehatan, dan penyediaan Fasilitas Kesehatan tertentu.” Dengan melakukan usaha-usaha ini, akan terlihat lebih jelas ideologi pemerintah untuk melindungi masyarakat miskin dan yang di daerah terpencil, serta mencegah penggunaan dana pemerintah yang terbatas oleh masyarakat kaya dan perkotaan secara berlebihan. Pertanyaannya adalah adakah ideologi ini dalam kebijakan pemerintah di JKN? Apakah anggota DPR juga mempunyai ideologi ini? ●

Sektor Kesehatan: Setelah 70 Tahun Indonesia Merdeka Laksono Trisnantoro  ;   Guru Besar Kebijakan dan Manajemen Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada

                                                       KOMPAS, 21 Agustus 2015      

                                                                                                                                                           

                                                                                                                                                           

Tahun 2015, atau 70 tahun setelah Indonesia merdeka, status kesehatan masyarakat ternyata masih belum menggembirakan. Meskipun Pemerintah Indonesia-dalam hal ini Kementerian Kesehatan-telah berusaha keras, angka kematian ibu dan bayi masih tinggi, bahkan di daerah-daerah perkotaan yang mempunyai fasilitas dan tenaga kesehatan cukup. Masyarakat yang mengidap tuberkulosis (TB) masih bertambah. Pengidap HIV/AIDS juga terus meningkat. Lebih memprihatinkan lagi, kondisi ini seiring dengan meningkatnya jumlah penyakit tidak menular, seperti diabetes, kanker, serta jantung. Anak-anak dan ibu hamil dengan gizi buruk, juga yang terlalu gemuk, masih banyak ditemui. Pengendalian pemakaian tembakau masih belum berjalan baik. Seolah semua usaha jalan di tempat. Sebenarnya ada pelbagai kemajuan yang patut diapresiasi. Di sisi perlindungan untuk kesehatan masyarakat, misalnya, sudah ada Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan Jaminan Kesehatan Daerah. Jumlah rumah sakit, tenaga kesehatan, dan dokter juga meningkat meskipun belum merata. Daerah-daerah dengan kondisi geografis sulit, seperti Papua, Nusa Tenggara Timur, dan Sulawesi Barat, memang masih jauh tertinggal. Sebaliknya, masyarakat yang mampu memilih masih belum puas dengan mutu pelayanan kesehatan. Masih banyak pasien Indonesia yang berobat ke negara lain. Sementara akses masyarakat miskin di sejumlah daerah sulit masih menjadi masalah besar. Sesungguhnya apa yang kurang dalam sistem kesehatan di negara yang sudah merdeka 70 tahun ini? Negara kesejahteraan Ketika Indonesia merdeka tahun 1945, para pendiri bangsa telah menulis di UUD 1945 yang menyatakan Indonesia sebagai negara kesejahteraan. Fakir miskin ditanggung negara, termasuk urusan kesehatan. Akan tetapi, yang diwariskan oleh pemerintah kolonial Hindia Belanda dan Jepang bukanlah sistem kesehatan yang bertujuan melindungi masyarakat dari sakit, khususnya mereka yang miskin. Pada masa penjajahan, sistem kesehatan dibangun terutama untuk kepentingan penjajah melindungi aparat pemerintah serta karyawan perusahaan besar dari risiko sakit. Akibatnya, setelah Indonesia merdeka, amanah UUD 1945 tidak mudah dijalankan, terutama dalam pembiayaan sektor kesehatan. Dalam pelayanan kesehatan untuk perorangan, setelah kemerdekaan, RS-RS milik gereja kehilangan sumber dana bantuan kemanusiaan dari Eropa. Maka, RS-RS keagamaan harus mencari dana dari pasien karena pemerintah tidak mempunyai dana cukup untuk pelayanan kesehatan. Masyarakatlah yang harus membayar, termasuk yang miskin. Masyarakat miskin hanya bisa mendapatkan pelayanan kesehatan gratis jika mampu membuktikan diri sebagai orang miskin, tidak mampu untuk mendapat pelayanan gratis. Terjadilah mekanisme pasar di pelayanan kesehatan. Sistem pasar terus berlangsung sampai Orde Baru. RS swasta diperbolehkan menjadi lembaga berbentuk PT (mencari untung). Berbagai perkembangan ini membentuk sifat sektor pelayanan kesehatan perorangan yang semakin dipengaruhi oleh hukum pasar yang celakanya tidak ada pengawasan. Muncul efek samping di situasi ini, misalnya adanya semacam kartel yang membatasi jumlah spesialis. Akibatnya, jumlah dokter spesialis dan subspesialis menjadi sangat kurang. Desentralisasi Tahun 1999, setelah krisis moneter dan reformasi politik di Indonesia, sektor kesehatan Indonesia juga mengalami desentralisasi. Sayangnya, hal ini dilakukan secara setengah hati. Kondisi ini bisa dilihat dari bertambahnya APBN pemerintah pusat selama 10 tahun terakhir, dengan pembiayaan kesehatan dilakukan oleh pusat kembali (resentralisasi). Daerah-daerah, termasuk yang mampu, tidak memberikan anggaran cukup untuk sektor kesehatan. Dalam kasus program penurunan kematian ibu dan bayi, dana program masih bergantung pada APBN. Kegiatan-kegiatan kesehatan masyarakat menjadi identik dengan program Kementerian Kesehatan ataupun dinas kesehatan di daerah. Pemerintah merencanakan, melakukan, dan menilai sendiri kegiatan-kegiatan seperti imunisasi, pemberantasan nyamuk, sampai promosi kesehatan. Akibatnya, tidak ada sistem monitoring dan pengendalian secara independen. Peran masyarakat dan LSM masih terbatas dalam program kesehatan masyarakat. Dampak lanjutannya, pemerintah pusat kesulitan dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang seharusnya dilakukan pemerintah kabupaten dan provinsi. Pada tahun 1999, reformasi politik menetapkan pemerintah sebagai sumber dana masyarakat miskin melalui program Social Safety-Net, yang diteruskan dengan Asuransi Kesehatan Keluarga Miskin (Askeskin), Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas), dan saat ini JKN. Kebijakan ini mengakhiri periode mekanisme pasar yang sangat kuat. Meski demikian, kebijakan pembiayaan untuk pelayanan perorangan ini tidak dapat mengangkat status kesehatan masyarakat. Selama 10 tahun terakhir, berbagai indikator kesehatan masyarakat, seperti angka kematian ibu dan bayi, demikian juga dengan penderita TB, masih belum dapat dikendalikan. Di sejumlah kota besar, jumlah kematian ibu meningkat seiring dengan peningkatan anggaran untuk jaminan kesehatan. Transparansi data kurang Kebijakan JKN dengan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) sebagai pengelola merupakan hal yang bertujuan baik. Akan tetapi, saat ini, hal itu sulit dinilai karena transparansi data belum baik. Data penggunaan sarana kesehatan primer dan rujukan langsung dikirim ke kantor pusat BPJS tanpa ada analisis di daerah. Akibatnya, pemerintah kabupaten/kota/provinsi tidak dapat membuat perencanaan kesehatan dengan baik, khususnya untuk pencegahan penyakit. Pelaksanaan kebijakan desentralisasi menjadi semakin tidak jelas di sektor kesehatan. Di JKN diduga terjadi salah sasaran dalam pemberian subsidi. Dana penerima bantuan iuran (PBI) masih sisa di sejumlah daerah, khususnya di kawasan yang berakses buruk. Dana ini kemudian dipergunakan untuk mendanai peserta BPJS di tempat lain yang merugi. Di sisi lain, program kesehatan masyarakat ternyata juga belum baik dijalankan. Kegiatan-kegiatan kesehatan masyarakat identik dengan program Kementerian Kesehatan ataupun dinas kesehatan di daerah. Pemerintah merencanakan, melakukan, dan menilai sendiri kegiatan-kegiatan seperti imunisasi, pemberantasan nyamuk, sampai promosi kesehatan. Akibatnya, tidak ada sistem monitoring dan pengendalian independen. Peran masyarakat dan LSM masih terbatas dalam program kesehatan masyarakat. Kementerian-kementerian terkait kesehatan, seperti Kementerian Pekerjaan Umum atau Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, tidak terkoordinasi selama bertahun-tahun. Kementerian Kesehatan dan dinas kesehatan terbatas menjadi pelaku pelayanan dengan dana pemerintah. Fungsi pengawasan lembaga pelayanan pemerintah dan swasta serta penyusun kebijakan terabaikan. Dalam konteks kematian ibu, apabila sistem kontrol mutu pelayanan rujukan ibu dan mutu pelayanan rumah sakit dilakukan dengan baik, penurunan angka kematian ibu dapat dipercepat. Apa yang perlu dilakukan Sebagai refleksi 70 tahun perkembangan sistem kesehatan, ada beberapa hal kunci untuk dilakukan. Pertama, kebijakan pembiayaan JKN perlu ditingkatkan lewat transparansi, efisiensi, dan pemerataan. Jangan sampai subsidi bagi masyarakat miskin (PBI) salah sasaran dan terjadi inefisiensi. Kedua, diperlukan kerja sama pemerintah dan swasta. Dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan masyarakat, perlu kerja sama antara Kementerian Kesehatan atau dinas kesehatan dan swasta melalui sistem kontrak. Ketiga, perlu koordinasi lebih erat antara Kementerian Kesehatan dan kementerian lain atau dinas kesehatan dan dinas terkait kesehatan di daerah dalam konteks desentralisasi. Keempat, perlu reorientasi pendidikan tenaga kesehatan. Dengan skema LSM dan swasta sebagai kontraktor, lulusan fakultas kesehatan masyarakat tidak harus menjadi PNS. Pola-pola kartel dalam pendidikan spesialis dan subspesialis harus dihilangkan. Kelima, promosi kesehatan perlu ditingkatkan agar masyarakat sadar bahwa kesehatan bukan hanya tanggung jawab pemerintah, melainkan juga masyarakat. ●