Revolusi Puskesmas

PEMBANGUNAN KESEHATAN

Revolusi Puskesmas

Oleh :  AHMAD FUADY

KOMPAS, 20 Desember 2019

“Sejarah puskesmas adalah layanan kesehatan primer dengan program Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan upaya kesehatan perseorangan (UKP). Namun dualisme UKM-UKP Puskesmas tidak juga mengindikasikan hasil memuaskan.”

Pada awal masa jabatannya, Menteri Kesehatan Terawan mengatakan bahwa puskesmas harus dikembalikan kepada fungsi fitrahnya sebagai lembaga promosi kesehatan dan pencegahan penyakit. Dengan begitu, beban defisit dana sosial kesehatan BPJS Kesehatan dapat ditekan.

Janji ini sebenarnya bukan langkah baru. Hampir tiap tahun muncul seruan untuk mendorong upaya promosi kesehatan dan pencegahan penyakit oleh Puskesmas, tetapi selalu berujung pada slogan. Tanpa strategi yang jelas dan terukur, Puskesmas akan terus bertungkus lumus (tenggelam) dalam rutinitas.

Perlu upaya revolusioner untuk mengubah sistem secara keseluruhan, bukan sekadar imbauan dan rangkaian akreditasi yang menghabiskan banyak dana dan keringat.

Pecah puskesmas

Sejarah puskesmas adalah layanan kesehatan primer dengan program Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan upaya kesehatan perseorangan (UKP). Saat diluncurkan dulu, ini adalah konsep terbaik dan kompatibel pada zamannya. Kini, fungsi Puskesmas, terutama di perkotaan, didominasi Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) yang membuat layanan kesehatan terdikotomi dalam dua struktur besar: area klinik pengobatan dan area non-pengobatan.

Selama bertahun-tahun, dualisme UKM-UKP Puskesmas tidak juga mengindikasikan hasil yang memuaskan. Mengulang pendekatan yang sama dengan mengharapkan hasil yang berbeda hanya sebuah kegilaan, kata Einstein. Maka kita harus menemukan cara baru untuk mengubah.

Salah satunya adalah mengeliminasi dualisme UKM-UKP dan memecahnya menjadi dua institusi layanan berbeda. Puskesmas-UKP menjadi organisasi tersendiri dengan tiga layanan utama terpisah: klinik pratama, klinik gigi, dan rumah bersalin.

Fokus utamanya adalah gate keeper, menjaga agar penyakit sederhana dapat ditangani sesuai kompetensi di layanan primer tanpa jumlah rujukan kasus medis yang eksesif. Fungsi layanan primer berikutnya adalah menahan laju biaya kesehatan (cost containment).

Puskesmas-UKM tetap berdiri sebagai puskesmas sesuai tujuan awal sebagai “Pusat Kesehatan Masyarakat”. Fokusnya pada upaya promosi kesehatan dan pencegahan penyakit seperti skrining tumbuh kembang, gizi, imunisasi, surveilans, dan kesehatan lingkungan. Program-program dari Kementerian Kesehatan (Kemkes) dipusatkan di sini. Selama ini, yang terjadi adalah tumpang tindih operasional. Staf UKM diberdayakan di UKP, begitu pun sebaliknya. Kelelahan dan tidak fokus memicu ketidak-optimalan kinerja di lapangan.

Staf Puskesmas juga sering dirotasi, ditambah tugas penyusunan dan pelaporan program yang terfragmentasi satu sama lain. Tuberkulosis dan HIV/AIDS, misalnya, menuntut pelaporan program melalui jalur vertikal, sementara BPJS Kesehatan menuntun laporan melalui sistem informasi P-Care. Jika penyusunan dan pelaporan program gizi, kesehatan mental, haji, dan lain-lain juga terpisah, pekerjaan ini menjadi beban berat mereka yang berada dalam kendali teknis lapangan.

Revolusi pembiayaan

Dengan restrukturisasi model ini, sumber pembiayaan kesehatan menjadi lebih jelas. Puskesmas-UKM mendapat pendanaan utama dari anggaran pendapatan dan belanja daerah/nasional serta anggaran kesehatan lainnya. Pemerintah, dengan demikian, bertanggung jawab penuh terhadap pemenuhan kebutuhan program tersebut.

Beragam studi menunjukkan, serapan dana kapitasi untuk program promosi kesehatan dan pencegahan penyakit sangat minim, hanya 2-5 persen. Dana ini justru lebih banyak dibagikan sebagai tambahan pendapatan staf puskesmas, bisa sekitar 65 persen gaji. Hal ini menumbuhkan kecemburuan bagi pegawai negeri sipil sektor kesehatan non-Puskesmas yang tidak mendapatkan keuntungan finansial dari sistem kapitasi.

Dengan kesetaraan status klinik milik swasta dan Puskesmas-UKP, sistem kapitasi mendorong pembiayaan kesehatan yang adil bagi penyedia layanan kesehatan primer.

Restrukturisasi juga mendorong kompetisi antar-penyedia layanan secara sinambung dengan catatan bahwa aturan dan implementasi rasio peserta per dokter dioptimalkan. Selama ini ketimpangan banyak terjadi karena beberapa klinik atau Puskesmas memiliki peserta belasan hingga puluhan ribu, sedangkan beberapa klinik lain mentok di bawah lima ribu.

Apa yang dapat diharapkan dari kualitas rasio layanan, misalnya, 1 dokter per 10.000 peserta? Pasti ada yang salah. Dalam jangka menengah, Dewan Jaminan Sosial Nasional perlu rutin mengevaluasi tarif kapitasi per kepala per bulan bagi tiap jenis fasilitas untuk memastikan pembiayaan yang adil dan paripurna.

Fleksibilitas

Meski demikian, restrukturisasi harus memungkinkan pula fleksibilitas antar daerah dengan karakteristik berbeda. Jakarta, misalnya, kompatibel dengan model ini. Daerah pedesaaan atau terpencil akan memerlukan penyesuaian. Maka, harus ada variabel yang masuk dalam pertimbangan fleksibilitas, antara lain ketersediaan fasilitas, jumlah penduduk, ketersediaan tenaga kesehatan, rasio tenaga kesehatan per penduduk, dan luas area cakupan. Jumlah dan jenis variabel itulah yang harus dianalisis lebih detail oleh Kemenkes untuk menentukan formula yang tepat.

Peraturan Menteri Kesehatan No 75 Tahun 2014 tentang klasifikasi puskesmas perlu dirombak. Pembagian yang mencakup perkotaan, pedesaan, terpencil dan sangat terpencil, masih normatif. Indikator klasifikasi dan implikasinya terhadap layanan kesehatan menjadi tidak tajam. Maka Kemenkes perlu membuat pemodelan yang lebih akurat, sebagai sumbangsih bagi perbaikan sistem layanan kesehatan Indonesia.

Semua menyadari bahwa beban JKN memang besar. Defisit dana sosial bukan semata persoalan fraud dokter dan rumah sakit seperti yang kerap digembar-gemborkan. Perlu ada perubahan besar.

(Ahmad Fuady, Staf Pengajar FKUI)